二、诊断思路

（一）病史要点

急性胆囊炎的主要症状为右上腹疼痛，常在进油腻食物之后，开始可为剧烈绞痛，可伴有恶心、呕吐、寒战、发热，过去多有类似的发病史。疼痛呈持续性，可放射至右肩或右腰背部。

急性结石性胆囊炎常表现为胆绞痛，疼痛剧烈，呈持续性常伴阵发性加剧。若发展至急性化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热，以至全身严重感染的症状。

（二）查体要点

右上腹胆囊区有明显的压痛和腹肌紧张，胆囊区深吸气时触痛反应，即Murphy征阳性，部分患者可扪及肿大、紧张而有触痛的胆囊。由于反复发作，胆囊被大网膜包裹，在右上腹区可触及边界不清楚、活动不明显而有触疼的炎性团块。急性胆囊炎一般不发生黄疸，但有10.6%～20%的患者由于胆囊急性炎症、水肿，波及肝外胆管而发生轻度黄疸。

（三）辅助检查

1.常规检查　实验室血常规检查，白细胞计数及中性粒细胞明显增多。白细胞计数一般在（10～15）×109/L，但在急性化脓性或坏疽性胆囊炎时，白细胞计数可达20×109/L以上。

白细胞的多少，通常与病变的程度平行，其计数在20×109/L以上者，很可能胆囊已有化脓或坏死穿孔。

如前所述，10%～20%的急性胆囊炎患者可能出现轻度黄疸，血清胆红素一般在51.3μmol/L以下；若血清胆红素超过85.5μmol/L（5mg/dl）时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝功能损害。如伴随着有ALT和AST升高，肝实质的损害无疑。血清碱性磷酸酶亦可升高。

2.其他检查　超声波检查对急性胆囊炎的诊断具有很高的价值，可见胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内有一个或多个结石光团，伴有声影。由于超声检查操作简便、无创伤痛苦，又能及时得到结果，是一较好的辅助诊断技术。

X线肝胆区平片在少数患者可显示不透光的结石阴影；由于胆囊管梗阻，静脉法胆道造影可以显示胆总管，但胆囊不显影。

（四）诊断标准

根据上述病史、查体、辅助检查即可诊断。

诊断流程见图6-1。

图6-1　急性胆囊炎诊断流程

（五）鉴别诊断

急性胆囊炎患者大多有右上腹突发性疼痛，典型病例并有右肩部放射痛，右上腹触痛和腹肌紧张，白细胞计数增加，诊断一般不困难。超声显像对胆囊结石诊断的准确率可高达90%～100%，是诊断急性胆囊炎最重要的手段。本病需与下列疾病鉴别。

1.急性消化性溃疡穿孔　消化性溃疡穿孔所产生的腹痛较急性胆囊炎剧烈，为持续的刀割样痛，触痛范围不常局限于上腹，往往累及全腹，腹壁肌紧张常呈板样强直。X线检查多可发现膈下有游离气体，更可确定诊断。仅有少数病例无典型的溃疡病史，穿孔小、症状不典型，有时仍可造成诊断困难。

2.急性胰腺炎　腹痛较急性胆囊炎剧烈，偶伴有休克，腹痛部位在上腹部偏左侧，右上腹肌紧张不如胆囊炎明显，Murphy征阴性。血清淀粉酶测定在诊断上有肯定的价值，但有时急性胆囊炎患者可以并发急性胰腺炎，两种情况同时存在时可使确诊发生困难，需加注意。

3.急性阑尾炎　高位阑尾炎常误诊为急性胆囊炎，因两者的疼痛和腹壁压痛、腹肌紧张均可局限在右上腹。按压左下腹引起阑尾部位疼痛的Rovsing征有助于鉴别。而且急性胆囊炎多见于中年以上，过去有反复发作史，疼痛多为阵发性绞痛，向右肩背放射的感觉，偶可发生轻度黄疸，一般不难做出诊断。

此外，对传染性肝炎、右侧肺炎、右肾绞痛、右胸带状疱疹早期等，亦需注意鉴别。