五、贲门周围血管离断术

贲门周围血管离断术用于门静脉高压症的手术治疗。断流术是用手术阻断门静脉奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。断流手术方法很多，目前应用较多且疗效最令人满意的断流术有贲门周围血管离断术、食管下端横断术、胃底横断流术、食管下端胃底切除术等。从广义上讲，经皮经肝冠状静脉栓塞术和内镜下硬化剂注射食管下段曲张静脉或食管曲张静脉套扎术也属断流术。断流术既能确切控制食管胃底曲张静脉破裂出血，又可保持肠系膜血管向肝血流，术后肝功能损害小，肝性脑病发生率低，但术后有较高出血复发率。

贲门周围血管可分成4组，即冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。冠状静脉又可分为胃支、食管支和高位食管支。熟悉贲门周围血管解剖，特别是高位食管支的行走，才能彻底手术阻断门奇静脉的反常血流（图5-13）。

图5-13　贲门周围血管离断术示意图

1.适应证

（1）门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Child-Pugh A、B级。

（2）患者肝功能较差，术前已有肝性脑病前兆或症状，不能耐受分流术或分流术后会加重肝性脑病症状。

（3）急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48～72h，肝功能属Child-PughA、B级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。

（4）择期手术：肝功能分级属Child-Pugh A、B级患者出血停止后2周左右或原属Child-Pugh C级患者出血停止后3～4周，且功能改善至Child-Pugh A、B级。

2.禁忌证　肝功能Child-Pugh C级，即有黄疸、腹腔积液、凝血机制障碍和肝性脑病等。

3.操作方法及步骤

（1）体位、切口：根据开腹或腹腔镜下手术决定。

（2）探查：先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系、有无粘连、粘连的性质和部位、脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小及其硬化程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。

（3）首先切除脾脏：沿胃大弯向上游离胃脾韧带，直到胃体完全游离，同时结扎切断所有的胃短静脉。分离结扎脾动脉，游离脾结肠、脾肾韧带，切除脾脏，缝扎和结扎脾蒂，连续缝合脾床止血。

（4）切开膈下食管贲门前浆膜：在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉，有3～5支，予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔。

（5）离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开肝胃韧带、膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露浆膜、食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰壁。切开胃胰壁可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管、胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝针，然后逐一结扎、切断胃支和进入胃壁的分支。其目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。

（6）离断进入食管壁的穿支静脉：穿支静脉从食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，有5～6支，长约0.5cm，一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，直径可达0.5cm。以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5～10cm范围，并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前、后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管长出并进入食管下端。

（7）离断胃后静脉：以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短、手术视野小，一旦线结滑脱便难以找到退缩的血管断端，因此两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。

（8）结扎离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，左膈下静脉并不太粗，予以结扎切断。在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。还要指出，离断上述静脉的同时也需离断其伴随的动脉，即胃左动脉的胃支、胃网膜左动脉、胃后动脉和左膈下动脉，保留左动脉主干、胃右动脉及胃网膜右动脉。

（9）胃大、小弯浆膜化：以细线间断缝合胃大、小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。左膈下置橡皮管引流。

（10）检查脾窝、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的血液循环：将大网膜覆盖脾窝和腹后壁膜的创面，应彻底止血后再关腹。

4.注意事项

（1）术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹腔积液者应用利尿药。

（2）彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键。

（3）防止术中和术后腹腔出血，加强术后监护。观察膈下引流的颜色和量。预防和治疗感染，加强代谢和营养支持。

（刘爱华）