四、门体分流术

（一）脾肾分流术

1.适应证　有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有反复多次曲张静脉破裂大出血者。

2.禁忌证　①术前影像学检查或术中发现脾静脉直径＜1cm者，或脾静脉炎明显、静脉壁薄厚不均或十分脆弱者。②以前曾行脾切除及断流术者。③肝脏功能Child-Pugh C级者。④术中操作不当，破损及修补处较多者。

3.操作方法及步骤

（1）切口：左侧腹直肌中切口、正中切口下端横行折向左侧，左侧肋缘下切口等。

（2）进腹后：先测门静脉压力，然后探查肝、脾、网膜、左肾等情况，注意有无粘连、门静脉的宽度及有无栓塞。

（3）游离脾脏：先结扎脾动脉，自胃和横结肠脾曲之间进入网膜囊，显露胰腺体尾部，分离脾动脉并结扎之。结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极，结扎切断脾肾韧带，拖出脾脏，依次切断并缝扎脾膈韧带、脾胃韧带，完全游离脾脏。

（4）切除脾脏和游离脾静脉：于切口外托住脾脏，于近脾门处依次分离脾静脉主干及脾动脉，钳夹切断，并分别以丝线结扎。分离胰尾，若分离困难，可切除胰尾远端。脾切除后第二次测量门静脉压力。

（5）游离肾静脉：于左肾门处切开后腹膜，找到并显露肾静脉，贴近静脉壁剥离前侧约2/3周径、长4cm一段备吻合用。

（6）脾肾静脉端侧吻合：同时用两把大平镊夹持肾静脉前壁，用三叶钳的相应一叶夹紧肾静脉前壁约2/3周径，将三叶钳的另一叶张开，拉下脾静脉残端，以越过钳叶间2cm为宜。剪去脾静脉残端，并修剪切缘。松开脾静脉三叶钳，放出血块后再次扣紧，使残端和肾静脉接近且无张力。尖刀刺破肾静脉前壁，根据脾静脉口径，适当扩大肾静脉切口。3-0 prolene线牵引肾静脉切口前缘，显露后壁。以5-0 prolene线连续外翻缝合后壁，再连续外翻缝合前壁，针距为1mm左右。完成前壁2/3吻合时，缓缓放松脾静脉侧三叶钳，完全冲出积存血块，迅速扣紧，用肝素稀释液冲洗吻合口，继续完成前壁的吻合。依次放开肾静脉、脾静脉的三叶钳，如有喷血点，可予以加缝一针。止血满意后，进行第三次测压。

（7）缝合腹壁切口：生理盐水冲洗腹腔后，确切止血。后腹膜切口不需缝合。左膈下置双套管引流，术后接负压吸引。逐层缝合腹壁。

远端脾-肾静脉分流术（Warren手术）：由Warren等人设计，目的在于保留注入肝脏的门静脉血，以降低肝性脑病的发生率，同时又能阻断来自奇静脉、半奇静脉的侧支循环，选择性地降低食管胃底曲张静脉压力，防止曲张静脉破裂出血。由于该术式保留了门静脉主干的完整性，对术后可能进行的肝移植无不利影响。在肝移植已成为晚期肝硬化患者常规治疗手段的今天，远端脾-肾静脉分流术也是治疗门静脉高压出血患者的标准术式。目前该术式在西方国家仍有应用。

4.注意事项

（1）术前注意改善肝功能，纠正凝血异常，术前应置胃管、尿管。

（2）术中止血彻底，静脉吻合准确、迅速、轻巧，力求一次吻合满意、尽量减少加针数量。

（3）术后不用止血药，胃肠减压至胃肠功能恢复。

（二）肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧（桥式）吻合术

1.适应证

（1）门静脉高压伴有广泛的食管和胃底静脉严重曲张，或曲张静脉反复多次破裂大出血者。

（2）门静脉高压症出血已行脾切除术患者。

（3）门静脉血栓形成肝外门静脉高压症者。

2.禁忌证

（1）肠系膜上静脉血栓形成，壁厚薄不均和有静脉周围炎。

（2）小肠系膜肥厚、水肿、缩短，降低肠系膜静脉的顺应性，吻合后张力大。

（3）慢性胰腺炎；胰头肿大；十二指肠第三段降低，使肠系膜上静脉与下腔静脉间距离增大。

（4）肠系膜上静脉分支过早、无可供吻合用的外壳干。

（5）肝脏功能Child-Pugh C级者。

3.操作方法及步骤

（1）切口：一般采用右侧腹直肌切口。

（2）提起横结肠，切开横结肠系膜根部的腹膜，显露肠系膜上静脉，检查其扩张程度、有无血栓形成及闭塞，若该静脉壁厚且呈硬索状，则不能行此手术。

（3）充分游离十二指肠第2、3段及胰头，剪开Treitz韧带，使胰头和十二指肠右移，缩短肠系膜静脉与下腔经脉间的距离。

（4）分离肠系膜上静脉：从右侧切开肠系膜上静脉外面的结缔组织，在鞘内将肠系膜上静脉从血管床充分游离，上至胰颈后，下至其肠系膜血管的分支处。

（5）游离下腔静脉：切开横结肠系膜腹膜后，用钝性分离法充分游离十二指肠第3段，并将其向右上牵起。剪开下腔静脉前方的结缔组织，并妥善结扎下腔静脉外鞘上的血管和淋巴管。游离下腔静脉的长度为6～7cm。

（6）吻合：以匹配的Satinsky钳或下腔静脉钳部分夹持下腔静脉前壁和肠系膜上静脉后外侧壁，靠拢两血管钳进行吻合，避免两血管间有张力。吻合口长径一般为2cm，以5-0 prolene线连续外翻缝合前、后壁（图5-12）。

图5-12　肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧吻合术示图

（7）严密止血，逐层关腹。腹腔内不放置引流。

4.注意事项

（1）在分离肠系膜上静脉时，应注意结扎其周围扩张的淋巴管，以免术后发生淋巴瘘或乳糜腹腔积液。

（2）游离肠系膜上静脉是本手术的关键，必须充分游离。

（3）确保吻合口之间无张力。

（三）限制性门腔静脉侧侧吻合术

1.适应证

（1）适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张、静脉破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者。

（2）对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24h内急诊手术。

（3）对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如门静脉畅通，无血栓形成者亦可实行本手术。

2.禁忌证

（1）术前影像学检查，或术中发现门静脉血栓形成者。

（2）肝功能Child-Pugh C级者。

3.操作方法及步骤

（1）切口：行两侧第11肋顶点连线的上腹部横切口，两端达腋前线。已行脾切除术者，可采用右上腹经腹直肌切口。

（2）进腹后经胃网膜右静脉较粗大分支插管，测定自由门静脉压。探查有无腹腔积液、肝脾大小及其硬变程度以及腹内粘连情况。经小网膜孔，探查门静脉壁的厚薄、弹性及有无血栓，以估计行分流术的可行性。

（3）按常规方法行脾切除后再测门静脉压。于胆总管后方剪开肝十二指肠韧带表面，分离寻找门静脉外侧壁，一般游离2/3周径、3～4cm的一段门静脉即可。切开小网膜孔后面之后腹膜，钝性分离扩大切口，直至显露下腔静脉前壁。游离1/2周径、5～6cm的一段下腔静脉，注意勿伤及肝下缘后方的细小肝短静脉。

（4）在已分离好的门静脉、腔静脉壁上分别缝两针，用5-0 prolene线作为牵引线，针距为12mm左右，以确定吻合口位置，使其方向与门静脉走行方向一致。置放无损伤三翼血管钳，将门、腔静脉壁部分拉合钳闭。用月形剪分别在牵引线间于门、腔静脉壁上各剪一椭圆形小孔，其直径为10～12mm。用5-0～6-0 prolene线连续外翻缝合门静脉、腔静脉后壁，一般针距为1.5mm，缝合5～6针即可。前壁以5-0～6-0 prolene线间断外翻缝合5～6针。

（5）吻合完毕后，先开放腔静脉侧三翼钳叶，再开放门静脉侧钳叶。如无漏血，即可轻提前壁缝合线，同时轻轻退出三翼钳。如针距间有明显漏血，于漏血处可修补1针。至于针眼处的少量渗血，可用热生理盐水纱布压迫即止。然后将已准备好的套有长32mm塑料或硅胶的导管，用7号丝线绕过吻合口后方，使导管正好位于吻合口处将丝线打结。导管即成为一直径为10mm的圆环套于吻合口处，以便术后吻合口扩大。

（6）常规取肝组织活检，在仔细检查肝下和脾窝处无渗血后，脾窝置烟卷引流管，再测门静脉压，关腹。

4.注意事项

（1）术前全面检查评估心、肝、肺、肾功能；积极保肝治疗，严重贫血、低白蛋白者，术前应适当输血、血浆或白蛋白。

（2）术中注意避免损伤血管、胆管等。

（3）术中注意结扎门、腔静脉周围分离组织，以免造成淋巴外漏。

（4）防止术后发生门静脉炎及吻合口血栓形成。可常规使用小剂量低分子肝素抗凝药。