三、经颈静脉肝内门体静脉分流术

应用介入放射方法，经颈内静脉通路在肝内静脉分支向门静脉分支穿刺，用静脉导管扩张肝实质通道，然后置入支架，支架展开后直径达8～12mm，实现门-体分流，这实际上是一种无须开腹的门腔侧侧分流。

（一）适应证

（1）曲张静脉破裂急性出血，经药物和内镜治疗无效，患者肝功能差、不能耐受开腹手术。

（2）门静脉高压所致的顽固性腹腔积液。

（3）预防正在等待肝移植患者再次出血。

（4）肝硬化并发肾功能不良者。

（二）禁忌证

（1）绝对禁忌证：心力衰竭，肝囊性病，中央型肝细胞癌，肾功能衰竭，肝功能衰竭等。

（2）相对禁忌证：①肝功能不全，严重黄疸不适宜行肝移植者；②肝性脑病在Ⅰ级以上；③心肺功能不全；④凝血机制障碍；⑤颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成；⑥肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者；⑦肝内大血管周围的肿瘤。

（三）操作方法及步骤

1.术前　介入治疗前对患者的肝功能和肝脏血管解剖诊断；非急诊病例的内科准备同外科手术分流（抗感染、纠正水和电解质紊乱、预防肝性脑病、备血）。

2.术后　观察和预防可能出现的并发症并及时处理（出血、肝性脑病等）；抗凝治疗；检测TIPS通畅和必要的介入处理。

3.常用器械　Richter穿刺针。特点：可以用超声导向；Rups-100（Cook），穿刺针尖小损伤小。

4.操作方法　颈静脉穿刺，选择性肝静脉插管，肝内门静脉穿刺并建立操作通道，测定门静脉压力和分流通道的安全性，分流通道的扩张及内支架置入，门静脉测压造影及调整内支架。

5.术中注意要点

（1）穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点：肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬化的病理改变又可使其空间关系改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系及可能存在的变异。术前超声静脉定位及术中超声、CT引导穿刺。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉1.5～2.0cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果，过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。

（2）支架安放的位置至关重要：理想的位置应是支架端在血管腔内1～2cm而又不突出血管腔，靠近肝静脉侧并使之略成喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。

（3）分流口径大小要根据患者的肝功能分级、术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定，一般为10mm左右。Wallstent所用支架的口径是固定的。只能在放置术前预选支架口径。Palmaz所用支架可随气囊扩张大小控制在8～12mm范围内。

6.并发症　①分流对肝功能的损害，特别是肝性脑病问题。②分流道狭窄、阻塞。