二、诊断和分型

重症肝病患者出现无其他原因可解释的少尿或无尿，伴血清肌酐增高，扩容处理无效或暂时有效，尿常规基本正常，尿钠低于10mmol/L，尿肌酐/血肌酐比值高于30∶1，尿渗透压/血浆渗透压比值大于1.5，一般可做出诊断。

（一）诊断标准

1994年在美国芝加哥国际腹腔积液研究协会会议上提出了肝肾综合征的诊断标准，1996年发表。这一标准已为学界广泛接受，它包括主要标准和附加标准，前者为确诊必须具备，后者非确诊必需，若存在则支持诊断。

1.主要标准

（1）急性或慢性肝病伴晚期肝衰竭及门静脉高压。

（2）肾小球滤过率降低，表现为血清肌酐浓度高于133μmol/L（＞1.5mg/dL）或24h肌酐清除率低于40mL/min。

（3）无休克、进行性细菌感染，无最近或正在应用肾毒性药物，无胃肠道液体丢失（反复呕吐或严重腹泻）或肾脏液体丢失（连续数天肝硬化不伴水肿患者体重每天下降500g以上或伴有水肿患难与共者体重每天下降1000g以上）。

（4）在停用利尿剂及应用1.5L生理盐水扩容后肾功能无持久性改善（血清肌酐浓度下降至133μmol/L或以下，或肌酐清除率40mL/min或以上）。

（5）尿蛋白低于500mg/d，超声检查未发现梗阻性泌尿系统疾病或肾实质性疾病。

2.附加标准　非确诊必需，可作支持诊断的条件：①尿量低于500mL/d。②尿钠低于10mmol/L。③尿渗透压高于血浆渗透压。④尿红细胞少于50/高倍视野。⑤血钠浓度低于130mmol/L。

3.对“标准”的评价　据刘建军等研究对该诊断标准进行了重新评价，根据应用高渗盐水（3%）治疗肝肾综合征患者的经验，认为主要标准中应加上“补充高渗盐水（3%氯化钠溶液300mL/d）症状缓解，尿量增加，肾功能持续改善”，并建议加上“乏力、不思饮食、表情淡漠、嗜睡等临床症状”等。

（二）肝肾综合征分型

国际腹腔积液研究协会也提出了肝肾综合征分型的具体意见。

1.肝肾综合征Ⅰ型　为肝肾综合征的急性型。肾衰竭自发地发生于严重的肝脏疾病患者，并快速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征，以短期内（数天或数周）快速而进行性血BUN、Cr的增加为特征，其肾衰竭常伴随着尿量减少，显著的钠潴留和低钠血症。其标准为2周内SCr超过原水平2倍至221μmol/L（25mg/L）以上，或Ccr下降超过50%至Ccr低于20mL/min。

肝肾综合征Ⅰ型预后险恶，2周内死亡率可高达80%。若肝功能得以恢复，肾功能则也可能自发恢复。肝肾综合征Ⅰ型常见于急性肝衰竭或乙醇性肝炎患者及肝硬化基础上急性失代偿患者。这些患者常伴有显著的凝血功能障碍性黄疸。死亡原因多由于肝衰竭合并肾衰竭或肝衰竭合并内脏出血所致。

2.肝肾综合征Ⅱ型　通常发生在利尿抵抗的腹腔积液患者。以中等度而稳定的肾小球滤过率下降［BUN和Cr常分别低于17.850mmol/L（50mg/dL）和176.804μmol/L（2mg/dL）］为特征，肾衰竭呈相对缓慢，即肾功能恶化过程可超过数月。它常发生于相对地尚保存着肾功能的患者，其主要临床后果是形成对利尿药具有抵抗性的腹腔积液。

肝肾综合征Ⅱ型患者存活时间长于肝肾综合征Ⅰ型患者，但又短于没有肾衰竭的肝硬化腹腔积液患者，平均生存时间在6个月到1年左右，预后仍十分险恶。

3.亚临床肝肾综合征　由于肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前，就存在肾小球滤过率和肾血流量的下降，有学者认为此时可称为亚临床肝肾综合征，其临床意义在于在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱因的作用下，可以很快发展为肝肾综合征，故需要重视。