四、颈部局部解剖

颈部位于头部与胸部之间，是连接头部、躯干和上肢的枢纽，在颈后部的正中有脊柱颈段为骨性支架。在其前方，依次纵列咽和食管颈段、喉及气管颈段。甲状腺则位于喉及气管颈段上部的两侧。在颈部的两侧，有大血管和神经上下通行。在颈根部，除有斜行于颈部和上肢之间的颈部的大血管神经束外，胸膜顶和肺尖也突入至颈根部。颈部的肌肉层次和分群较为复杂，主要位于上述结构的浅面和深面，在各结构之间充填了蜂窝组织形成的筋膜和筋膜间隙。颈部的肌肉、器官及大血管神经均为筋膜所包被。颈肌不仅使头颈产生复杂的运动，而且对发音、吞咽及呼吸均起重要作用。

颈部活动范围较广泛，且颈部的长度和各器官的位置也随之改变。当头后仰时，颈前部增长，喉和气管位置变浅，有利于施行气管切开术；头向一侧旋转并后仰时，大血管位置变浅，有利于施行颈外动脉结扎及颈淋巴组织清扫等手术。

（一）颈部的境界和分区

颈部上以下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线与头部分界；下以胸骨颈静脉切迹、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突的连线与胸部、上肢和背部分界。

图2-75　颌面部蜂窝组织间隙

颈部又以斜方肌前缘为界，将颈部分为前、后两部分（图2-76）；后部称为项部；前部称为狭义的颈部，与口腔临床关系密切，此部又以胸锁乳突肌的前、后缘为界，将每侧分为三部分：由前向后依次为颈前（颈内侧）三角、胸锁乳突肌区和颈后（颈外侧）三角。两侧颈前三角合称颈前区；胸锁乳突肌区及颈后三角合称颈侧区。

1.颈前三角　前界为颈前正中线，后界为胸锁乳突肌前缘，上界为下颌骨下缘。该三角又被二腹肌及肩胛舌骨肌上腹分为下列五个三角：

（1）下颌下三角：又称二腹肌三角。位于二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间。

（2）下颌后窝：前界为下颌支后缘，后界为乳突，上界为外耳道，内界为茎突、颈内动、静脉及第Ⅸ～Ⅻ对脑神经。

（3）颈动脉三角：位于胸锁乳突肌、二腹肌后腹及肩胛舌骨肌上腹之间。

（4）肌三角：位于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹及颈前正中线之间。

（5）颏下三角：上界为下颌体，两外侧界为左右二腹肌前腹，下界为舌骨。

图2-76　颈部的分区

还有另一种分法，将两侧颈前三角合并为颈前区，以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区包括左、右颈动脉三角和左、右肌三角。

2.胸锁乳突肌区　相当于胸锁乳突肌所在的部位。

3.颈后三角　前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨中1/3。此三角又被肩胛舌骨肌下腹分为两个三角：

（1）枕三角：前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为肩胛舌骨肌下腹。

（2）锁骨上三角：又称肩胛舌骨肌锁骨三角，前界为胸锁乳突肌后缘，上界为肩胛舌骨肌下腹，下界为锁骨。

（二）颈部的体表标志

图2-77　颈部体表标志

在颈部可以见到或触及下列具有临床意义的体表标志（图2-77）。

1.舌骨　位于颈前区的软组织内，其高度平对第3颈椎。舌骨大角是寻找或结扎舌动脉的重要标志。

2.甲状软骨　位于舌骨的下方，甲状软骨的上缘前部，在成人男性形成明显的喉结，在喉结上缘有甲状软骨切迹。甲状软骨上缘平对第4颈椎，此平面为颈总动脉分叉处。

3.环状软骨　位于甲状软骨的下方，为一完整的软骨环，其后方正对第6颈椎平面。

4.气管颈段　位置居中，在环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间可触及。

5.胸锁乳突肌　为颈侧区重要的肌性标志，当头向对侧旋转时，此肌肉更加明显。胸锁乳突肌的前、后缘既是颈部分区的境界，又是某些手术的切口标志。胸锁乳突肌的后缘中点处为颈丛皮支的汇集点，颈神经丛皮支阻滞麻醉即由此点刺入。胸锁乳突肌的浅面有颈外静脉越过，深面主要有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经通行。

6.锁骨上窝　位于锁骨上方。在此窝的锁骨上缘处，可触及锁骨下动脉的搏动。

7.胸骨上窝　为位于胸骨颈静脉切迹上方的凹陷，是触及气管的部位。

（三）下颌下三角

下颌下三角（submandibular triangle）又称颌下区。

1.境界　上界为下颌骨下缘，前下界为二腹肌前腹，后下界为二腹肌后腹（图2-78）。其底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌等构成。

2.内容及毗邻

（1）下颌下腺：为下颌下三角的主要内容物，呈卵圆形，表面包有下颌下腺鞘，腺与鞘之间连以蜂窝组织，易于分离。腺体的浅面，上部与下颌体内侧面的下颌下腺窝邻接，下部越过下颌骨下缘。腺体深面与下颌舌骨肌、舌骨舌肌等相邻。腺体内侧有一深部（延长部）及下颌下腺导管，于舌骨舌肌浅面，经下颌舌骨肌深面进入舌下区，下颌下腺导管开口于舌下阜。

图2-78　下颌下三角（下颌下腺鞘浅层已切除）

（2）下颌下淋巴结：约3～6个，主要位于下颌下腺鞘内。

（3）面动脉及面前静脉：面动脉在茎突舌骨肌及二腹肌后腹深面进入下颌下区，经下颌下腺的深面和上面的沟中走行，发出腺支营养下颌下腺。在咬肌附着端的前缘，钩绕下颌骨下缘至面部。面前静脉在面动脉稍后方并与之并行于咬肌附着端前缘，越过下颌骨下缘，穿下颌下腺鞘浅层，向后下方行于下颌下腺后部的浅面，经二腹肌后腹的浅面，进入颈动脉三角。

（4）舌神经、下颌下腺导管及舌下神经（图2-79）：三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，自后向前经下颌舌骨肌的深面进入舌下区。在舌骨舌肌浅面，自上而下依次排列为：舌神经、下颌下腺导管及舌下神经。

图2-79　下颌下三角（颌下腺向后拉开）

（5）其他内容：下颌后静脉在下颌下腺表面与面静脉汇合；下颌下神经节位于下颌下腺深部上方和舌神经下方，连于舌神经。

（四）颈动脉三角

颈动脉三角（carotid triangle）位于胸锁乳突肌上部的前方（图2-80）。

图2-80　颈动脉三角

1.境界　前上界为二腹肌后腹，前下界为肩胛舌骨肌上腹，后界为胸锁乳突肌前缘。

2.内容及毗邻

（1）颈总动脉：颈总动脉在颈动脉三角内沿气管及喉的外侧上行，行至甲状软骨上缘处，分为颈内动脉和颈外动脉。颈内、外动脉从颈总动脉分出后，两者均上行进入二腹肌后腹的深面。

（2）颈外动脉：由颈总动脉发出后，先行于颈内动脉的前内侧，继而转到它的外侧上行。在颈动脉三角内，颈外动脉发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉五个分支。颈外动脉的浅面自上而下有舌下神经、舌静脉和面总静脉越过；内侧为咽侧壁及喉上神经的内、外支；后有舌下神经降支及迷走神经。在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉时，必须清楚其解剖关系，以免误伤上述神经。由于两侧颈外动脉有丰富的吻合，故结扎一侧颈外动脉，其所营养部位不受影响。

（3）颈内动脉：由颈总动脉发出后，颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧沿咽侧壁上行，经颈动脉管入颅。在颈动脉三角内，颈内动脉浅面有枕动脉、舌下神经、舌静脉及面总静脉，后外侧有迷走神经，外侧有颈内静脉，内侧为咽侧壁及喉上神经内外支。

（4）颈内静脉：位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，颈内静脉接受脑、颌面和颈部的静脉血。

（5）舌下神经：在颈内动脉、颈内静脉之间下行，经二腹肌深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉的表面，于舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入下颌下区。舌下神经发出降支，在颈动脉鞘浅面下行，并与第二、三颈神经分支组成舌下神经袢，由袢发出分支，布于舌骨下肌群。

（6）喉上神经：发自迷走神经，向前下分为内、外两支，在颈内、外动脉的深面下行，外支布于环甲肌；内支布于声门裂以上的喉黏膜。

（五）气管颈段

气管颈段（cervical part of trachea）上接环状软骨，下在胸骨颈静切迹处续于气管胸段。气管颈段长约6.5cm，有6～8个气管软骨环。气管颈段正常位于舌骨下区下部的正中，由于颈部或纵隔内器官病变的牵引或推挤，气管可偏向一侧。

1.气管颈段前方层次及毗邻　气管颈段前方由浅入深依次为皮肤、颈浅筋膜、颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层及其包被的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌（图2-81）。

图2-81　气管颈段前方的层次及气管切开部位

在气管颈段前面，有气管前间隙，主要含有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉，有时还有甲状腺最下动脉。做低位气管切开术时，应注意此关系。在小儿，胸腺、头臂干、左头臂静脉甚至主动脉弓均可于胸骨颈静脉切迹的稍上方越过气管前方，故施行小儿气管切开术时，更应注意上述解剖关系（图2-82）。在气管颈段第2～4气管软骨环的前方，有甲状腺峡部横过，并有左、右甲状腺上、下动脉的分支在此处吻合。气管颈段的两侧，上部有甲状腺侧叶覆盖，下部与颈总动脉相邻。愈近胸骨上缘，颈总动脉与气管的距离愈近。因此，在做气管切开时，应强调切口的正中位。气管后方紧邻食管，切开气管时，深度应适当。此外，在气管与食管之间的沟内尚有喉返神经通行。

图2-82　气管颈段前面可能存在的结构

2.气管颈段位置的移动性　气管颈段周围有蜂窝组织，具有一定的移动性。气管颈段的正常位置在近环状软骨处最浅，距皮肤仅1～2cm，但其深、浅、长、短与头的俯仰有密切关系，即头俯时，气管颈段位置深而较短，头仰时，其位置浅而较长。故气管切开术多采用仰卧位，垫肩使头后仰，以利于显露气管。当头向一侧旋转时，气管即移向该侧，不利于显露，故气管切开术时，头部应处于正中位。

根据气管颈段的解剖特点，临床行气管切开术时应遵循下列原则：①采取头仰正中位；②应在第3～5气管软骨环的范围内切开，不宜过深，以免刺伤气管后壁，甚至伤及食管；③勿切环状软骨，以免术后发生喉狭窄；④切开范围不应低于第5气管软骨环，以免损伤头臂干等结构。

（姚向阳）