二、口　腔

口腔（oral cavity）是消化道的起始部，具有非常重要的生理功能，它除参与消化过程、协助发音和言语动作外，还具有感觉和辅助呼吸等功能。

（一）口腔的境界和分部

口腔（图2-53）前壁为唇，经口裂与外界相通，后经咽峡与口咽部相续，两侧为颊，上下二壁分别由腭和舌下区组成。当闭口时，由上下牙列、牙龈及牙槽骨弓将口腔分为两部，前外侧部称口腔前庭（oral vestibule），后内侧部为固有口腔（oral cavity proper）。

图2-53　口腔（右侧腭黏膜部分切除）

（二）口腔前庭及其表面解剖标志

口腔前庭为位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽黏膜之间的蹄铁形的潜在腔隙，在下颌姿势位时，此腔隙经间隙与固有口腔有广泛交通；而在牙尖交错位时，口腔前庭主要在其后部经翼下颌皱襞与最后磨牙远中面之间的间隙与固有口腔相通，在牙关紧闭或颌间固定的患者，可经此间隙输入流体营养物质。

在口腔前庭各壁上，可见到以下临床常用的表面解剖标志。

1.口腔前庭沟　口腔前庭沟又称唇颊龈沟，即口腔前庭的上、下界。沟呈蹄铁形，为唇、颊黏膜移行于牙槽黏膜的转折沟，是口腔局部麻醉穿刺及手术切口的常用部位。

2.上、下唇系带　上、下唇系带为前庭沟中线上扇形或线形的黏膜皱襞。上唇系带一般较下唇系带明显。制作义齿时，基托边缘应在唇系带处形成切迹，以免压伤唇系带。儿童的上唇系带较为宽大，并可能与切牙乳头直接相连。随着儿童年龄的增长，唇系带也应逐渐缩小，如果持续存在，则上颌中切牙间隙不能自行消失，影响上颌恒中切牙的排列，需要手术治疗。

3.颊系带　颊系带为口腔前庭沟相当于上、下尖牙或前磨牙区的扁形黏膜皱襞，其数目不定。一般上颊系带较明显，义齿基托边缘应注意此特点。

4.腮腺乳头　在平对上颌第二磨牙牙冠的颊黏膜上，腮腺导管开口于此。做腮腺造影或腮腺导管内注射治疗时，须找到此导管口。

5.磨牙后区　由磨牙后三角及磨牙后垫组成。

（1）磨牙后三角：位于下颌第三磨牙的后方，该三角的底朝前，为下颌第三磨牙远中面的颈缘，其尖朝向后方。

（2）磨牙后垫：为覆盖于磨牙后三角表面的软组织。

6.翼下颌皱襞　翼下颌皱襞为延伸于上颌结节后内侧与磨牙后垫后方之间的黏膜皱襞，其深面为翼下颌韧带所衬托。该皱襞是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志，也是翼颌间隙及咽旁间隙口内切口的有关标志。

7.颊脂垫尖　在大张口时，平对上、下颌后牙面间颊黏膜上有一三角形隆起，称颊脂垫。其尖称颊脂垫尖，向后邻近翼下颌皱襞前缘，此尖约相当于下颌孔平面，为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。颊脂垫是一脂肪团块，因而颊脂垫尖的位置有时不恒定，此时麻醉穿刺点应作相应的调整。

（三）唇

1.境界及表面解剖标志　唇（lips）上界为鼻底，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界，其中部有横行的口裂将唇分为上唇和下唇两部（图2-54）。口裂两端为口角，其正常位置约相当于尖牙与第一前磨牙之间，施行口角开大或缩小术时，应注意此关系。上、下唇的游离缘系皮肤与黏膜的移行区，称为唇红。唇红与皮肤交界处称唇红缘（唇缘）。上唇的全部唇红缘呈弓背状称唇弓；唇弓在正中线并微向前突，此处称为人中点（人中切迹）；在其两侧的唇弓最高点称为唇峰（唇弓峰）；上唇正中唇红呈珠状地向前下方突出称唇珠（上唇结节）。上唇皮肤表面，正中有由鼻小柱（鼻中柱）向下至唇红缘的纵行浅沟称为人中，人中的上、中1/3交点为人中穴，是抢救昏迷患者常用的穴位。人中的两侧各有一条纵行的皮肤嵴，自鼻孔底伸延至唇峰，称为人中嵴。上述解剖部位，在唇裂手术及外伤修复中，均为重要的标志。

图2-54　唇的表面解剖标志

2.唇的层次　唇的构造由外向内分为五层（图2-55）。

（1）皮肤：较厚，与浅筋膜及表情肌结合紧密，并富含毛囊、皮脂腺和汗腺，是疖、痈的好发部位。由于该处位于“危险三角区”内，故一旦感染，严禁热敷、挤压，以免感染向颅内扩散。

（2）浅筋膜：较疏松，炎症时常发生明显水肿。

（3）肌层：主要为口轮匝肌，手术或外伤应将其对位缝合，以免愈合后形成较宽的瘢痕或隐裂。

（4）黏膜下层：内含有上、下唇动脉及黏液腺。黏膜下层内的黏液腺，又称唇腺，其导管阻塞时可发生黏液腺囊肿。

（5）黏膜：有黏液腺开口，排出的黏液可润滑黏膜。

3.唇的血管、淋巴管及神经　唇的血液供应主要来自面动脉的分支上、下唇动脉。静脉血经面静脉回流。唇的淋巴管丰富（图2-56），上唇及下唇外侧部的淋巴管注入下颌下淋巴结；上唇的淋巴管有时可注入耳前淋巴结或颈深上淋巴结。下唇中部的淋巴管注入颏下淋巴结，下唇中线或近中线的淋巴管尚可相互交叉至对侧的颏下淋巴结。下唇外1/3的淋巴管还可通过颏孔进入下颌骨。因此，下唇癌有可能扩散至下颌骨。由此可见上唇的淋巴引流较为广泛，下唇中部的淋巴管可交叉至对侧。了解上述关系，对上下唇癌的诊治具有临床意义。唇的感觉神经来自上、下颌神经的分支，运动则由面神经支配。

图2-55　唇的层次（上唇矢状切面）

图2-56　唇的淋巴回流

（四）颊

1.境界　颊（cheeks）的上界为颧骨下缘，下界为下颌骨下缘，前界为唇面沟，后界为咬肌前缘（图2-57）。

2.颊的层次　颊由外向内分为皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊肌、黏膜下层和黏膜共六层。

（1）皮肤：薄而柔软，富有弹性，含有丰富的皮脂腺、汗腺及毛囊，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。

图2-57　颊

（2）皮下组织：较面部其他部位发达。在颊肌表面和颊咬二肌之间，有一团被菲薄筋膜包裹的脂肪，称颊脂垫。在皮下组织中有神经血管等穿行。根据其行走方向，可分为横行和斜行两组。横行组自上而下依次为面横动脉、面神经颧支、上颊支、腮腺导管、面神经下颊支和下颌缘支；斜行组为面动脉及其后方伴行的面前静脉。

（3）颊筋膜：位于皮下组织的深面，该筋膜覆盖于颊肌表面，向后被覆于咽肌表面者，称咽筋膜。颊、咽筋膜在上述二肌间增厚，形成翼下颌韧带（颊咽肌缝），该韧带也是翼内肌前缘的标志。

（4）颊肌：起自翼下颌韧带及其上、下颌骨的毗邻部分，肌纤维向前加入口轮匝肌中，该肌有腮腺导管穿过。

（5）黏膜下层：含有黏液腺，又称颊腺。

（6）黏膜：黏膜上有腮腺导管的开口。

3.颊的血管、淋巴管及神经　颊部的血液供应主要来自面动脉、眶下动脉和面横动脉，彼此之间有众多的吻合支，因此结扎一支动脉，不致影响该区的血供。静脉血主要回流至面前静脉。淋巴管注入下颌下淋巴结。感觉神经为上、下颌神经，运动神经为面神经。

（五）牙龈

牙龈（gums）为覆盖于牙槽突边缘区及牙颈的口腔黏膜，内移行于腭或舌下区，外与牙槽黏膜相连。牙龈的边缘称为龈缘，呈波浪状，其突入牙间部分称为龈乳头（牙间乳头）。牙龈无黏膜下层，固有膜直接与骨膜相连，坚韧而不能移动。在口腔内行浸润麻醉时，药物应注入口腔前庭沟黏膜下层内，而不应注入牙龈深部，以免引起疼痛或牙龈撕裂。

（六）腭

腭（palate）为口腔上壁，分隔口腔和鼻腔，参与发音、言语及吞咽等活动。腭分为前2/3的硬腭及后1/3的软腭两部分。

1.硬腭　硬腭呈穹隆状，是以骨腭为基础，表面覆盖黏膜构成。

（1）表面解剖标志：在硬腭的口腔面，可见到或触及以下具有临床意义的表面解剖标志（图2-53）。

1）腭中缝：为硬腭中线上纵行的黏膜隆起。

2）切牙乳头：又称腭乳头，为一黏膜隆起，位于腭中缝前端，左右上颌中切牙之间的腭侧，其深面为切牙孔，切牙乳头是鼻腭神经局部麻醉的表面标志。

3）腭皱襞：位于硬腭前部，为自腭中缝前部向两侧略呈辐射状的软组织嵴，其形态不规则。

4）上颌硬区及上颌隆凸：在硬腭中央，黏膜薄而缺乏弹性，称为上颌硬区。在硬区前部有时可出现不同程度的骨质隆起即上颌隆凸。

5）腭大孔：位于硬腭后缘前方约0.5cm处，上颌第三磨牙腭侧，约相当于腭中缝至龈缘之外、中1/3处。肉眼观察此处黏膜稍显凹陷，其深面即腭大孔，黏膜凹陷为腭大孔麻醉的表面标志。

6）翼钩：位于上颌第三磨牙后内侧约1～1.5cm处，触摸此处有一骨质隆起即翼钩，与腭裂手术有关。

（2）层次及结构特点：硬腭除腭中缝处无黏膜下层外，其余部分均覆以黏膜及黏膜下层。硬腭的黏膜下层前部含有少量脂肪而无腺体；后部则有较多的腭腺。硬腭的黏膜、黏膜下层和骨膜连接非常紧密，手术时常将黏膜、黏膜下层及骨膜视为一层，称黏骨膜，黏骨膜移动性小，能耐受摩擦和咀嚼压力。腭部浸润麻醉多在两侧近牙槽骨的黏膜下注射；在作腭两侧松弛切口时，亦应尽量靠近牙龈切开，以免损伤腭部的神经和血管。

硬腭是参与分隔口腔与鼻腔的重要结构，若因外伤或炎症等原因所致的硬腭部口、鼻腔串通，即使软腭功能正常，腭咽闭合良好，亦会因口、鼻腔串通而影响言语和吞咽等功能，因而需手术或赝复体修复。

2.软腭　软腭（图2-58）　为一能动的肌性膜样隔，厚约1cm，附着于硬腭后缘并向后延伸。

（1）表面解剖标志：软腭前端中线两侧的黏膜，左右各有一对称的腭凹，可作为总义齿基托后缘的参考标志。软腭后缘游离，斜向后下，称为腭帆，其中央伸向下方的指状突起，称腭垂。软腭后部向两侧形成前后两条弓形皱襞，前方者向下移行于舌根，称腭舌弓；后方者移行于咽侧壁，称腭咽弓。两弓间的三角形凹陷，称扁桃体窝，容纳腭扁桃体。腭帆、腭舌弓和舌根共同围成咽门，咽门是口腔与咽的分界。

（2）软腭的层次：软腭主要由黏膜、黏膜下层、腭腱膜及腭肌等构成（图2-58，59）。软腭黏膜与硬腭黏膜相延续。黏膜下层中含有较多的黏液腺。黏膜下层在腭垂、腭舌弓及腭咽弓等处特别疏松，炎症时易出现水肿。在黏膜下层深面为腭腱膜及腭肌。腭腱膜位于软腭前1/3，构成软腭的支架，向前附着于硬腭后缘，腭腱膜主要由腭帆张肌的腱膜组成，其他腭肌也附着其上。腭肌位于软腭的后2/3，前续腭腱膜，腭肌细小，共计五对（图2-60）：①腭帆张肌：其作用为紧张腭帆及开大咽鼓管。②腭帆提肌：其作用为上提腭帆。③腭舌肌：其作用为下降腭帆，紧缩咽峡。④腭咽肌：其作用为上提咽喉，并使两侧腭咽弓接近。⑤腭垂肌：其作用为上提腭垂。

腭肌与咽肌协调运动，控制腭咽闭合。所谓腭咽闭合是指鼻咽部的咽腔缩小，与上提的软腭形成广泛而密切的接触，从而分隔鼻咽腔与口咽腔。因而腭咽闭合是言语时获得清晰语音的前提，也为吞咽初期避免食物进入鼻腔提供了保证。可见腭、咽各肌在吞咽、呼吸、言语等功能中起重要的作用。

图2-58　腭

图2-59　腭（正中矢状切面）

图2-60　腭肌

（七）舌

舌（tongue）为口腔内重要器官，在言语、咀嚼、吞咽、一般感觉和味觉以及建的动力平衡中，为牙列内侧提供动力起重要作用。此外，舌又是观察全身某些疾病的重要窗口，中医早就将舌诊视为辨证施治的依据之一。舌以骨骼肌为基础，表面覆以黏膜而成。

1.舌的形态　舌的上面拱起称舌背（图2-61）。按其形态结构和功能不同，可分为前2/3的舌体与后1/3的舌根。两部以倒V形界沟分界。界沟尖端有盲孔，为胚胎甲状舌管咽端的遗迹。舌体前端称舌尖，舌体为舌活动较大的部分；舌根参与咽前壁的构成。舌下面又称舌腹（图2-62），黏膜薄而平滑，与舌下区的黏膜相延续，并在中线形成舌系带。舌系带过短或附着过前常造成吮吸、咀嚼及言语障碍，需行手术治疗。舌系带活动性很大，制作义齿时应注意此特点。舌系带两侧各有一条黏膜皱襞称伞襞，向前内方行向舌尖。左、右伞襞与舌腹中线间的三角区内，有舌神经及舌深血管穿行，其中舌深静脉靠近伞襞，位置表浅，透过黏膜，清晰可见。手术时，应注意上述血管、神经的位置和走向，以免损伤。

图2-61　舌背及舌的神经分布区

图2-62　舌腹

2.舌黏膜　舌黏膜呈淡红色，覆于舌的表面，在舌体及边缘可见许多小突起，称舌乳头，按形态可分下列四种：

（1）丝状乳头：数目最多，呈丝绒状，布于舌体上面，管理一般感觉。

（2）菌状乳头：数目较少，呈红色圆点状，分散于丝状乳头之间，内有味蕾，管理味觉。

（3）轮廓乳头：一般为7～9个，体积最大，排列于界沟前方。乳头周围有深沟环绕，沟内有味蕾，管理味觉。

（4）叶状乳头：为5～8条并列皱襞，位于舌侧缘后部，含味蕾，管理味觉。

舌根的黏膜无舌乳头，但有许多结节状淋巴组织，称舌扁桃体。

3.肌层　舌肌为骨骼肌，分为舌内肌和舌外肌两部分。

（1）舌内肌（图2-63）：起止均在舌内，它们是舌上纵肌、舌下纵肌、舌横肌及舌垂直肌。肌纤维纵、横、垂直交织，收缩时可改变舌的形态；舌上、下纵肌同时收缩，使舌变短；分别收缩，能使舌向上、下卷曲；舌横肌收缩，使舌变窄加厚；舌垂直肌收缩，使舌增宽变薄。

图2-63　舌内肌（额状切面）

（2）舌外肌（图2-64）：主要起自下颌骨、舌骨和茎突而止于舌，依次分别称为颏舌肌、舌骨舌肌和茎突舌肌，收缩时依肌纤维方向变换舌的位置。其中，颏舌肌两侧收缩时使舌伸向前下；一侧收缩时舌尖伸向对侧。

图2-64　舌外肌

舌内、外肌协同收缩，使舌能进行复杂而又灵活的运动。在全身深度麻醉或昏迷时，舌肌均松弛，因而舌向后缩，以致压迫会厌，阻塞喉部，造成窒息。因此，须将患者下颌推向前方或将舌牵出。

4.舌的血管、淋巴管及神经

（1）舌的血管：舌的血液供应来自舌动脉，此外，咽升动脉的分支也营养舌后1/3。舌的静脉较为特殊，除与舌动脉的伴行静脉外，还有与舌下神经伴行的静脉，两者向后均注入舌静脉。

（2）舌的淋巴管：极为丰富，主要起于黏膜下层及肌层内，舌的淋巴管最终全部汇入颈深上淋巴结。其中，舌尖的淋巴管注入颏下淋巴结和颈肩胛舌骨肌淋巴结；舌前2/3的边缘或外侧淋巴管一部分至下颌下淋巴结，另一部分引流至颈深上淋巴结；舌中央淋巴管汇入颈深上淋巴结或颏下淋巴结，靠近正中面的淋巴管，部分交叉至对侧；舌体和舌根的淋巴管注入颏下淋巴结和颈深上淋巴结（图2-65）。

图2-65　舌不同部位的淋巴回流

由于舌的淋巴管极为丰富，引流广泛和血运充足，加之舌的运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。因此，熟悉舌的淋巴流向，对于舌癌的转移诊断，以及在手术中确定淋巴清扫的范围，均有重要的临床意义。

（3）舌的神经：舌前2/3的一般感觉由舌神经管理，味觉由参与舌神经走行的鼓索（面神经的分支）味觉纤维所管理；舌后1/3的一般感觉及味觉由舌咽神经所管理（但舌后1/3的中部则由迷走神经管理）；舌的运动由舌下神经管理（图2-61）。

（八）舌下区

1.境界　舌下区（sublingual region）位于舌和口底黏膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上，前面及两侧为下颌体的内侧面，后部止于舌根。由起自下颌骨颏棘的颏舌肌和颏舌骨肌将其分为左、右两半，两者前端在舌系带深面彼此相通。其后端借下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间的裂隙连通下颌下间隙。

2.表面解剖标志　当舌向上方翘起时，可见舌系带两侧的口底黏膜上各有一小突起，称舌下阜，是下颌下腺导管及舌下腺大管的共同开口处。舌下阜两侧各有一条向后外斜行的舌下襞，是舌下腺小管的开口部位，也是下颌下腺导管的表面标志。舌系带延长术剪开舌系带时注意勿损伤腺管口及其附近的血管神经。

3.舌下区的重要结构　在口底黏膜深面，从两侧向中线排列有下列重要结构（图2-66）：

图2-66　舌下区的结构

（1）舌下腺：舌下腺呈扁杏核状，较小，位于口底舌下襞的深面，由蜂窝组织鞘包绕。该腺前端与对侧舌下腺相接，后端与下颌下腺的深部相邻，外侧为下颌骨的舌下腺窝。舌下腺有两种排泄管，分别开口于舌下阜和舌下襞。

（2）下颌下腺导管及舌神经：下颌下腺导管位于舌下腺内侧，由后向前行，由深至浅，开口于舌下阜。舌神经在舌骨舌肌前缘处，绕下颌下腺导管下方分布于舌。

（3）舌下神经：舌下神经与其伴行静脉越过舌骨舌肌浅面，发出分支布于舌外肌；经舌骨舌肌前缘进入舌内，布于舌内肌。

（4）舌动脉：在平对舌骨大角处起于颈外动脉，行向内上，继而弯向前下，于舌骨舌肌深面进入舌内，发出分支营养舌、腭扁桃体和舌下腺等。