一、三叉神经

三叉神经（trigeminal nerve）系脑神经中之最大者，由粗大的感觉神经纤维束和较细小的运动神经纤维束所组成（图2-35）。是颅前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等处之感觉神经和咀嚼肌的运动及本体感觉神经。在颅内，三叉神经以感觉根（大部）和运动根（小部）与脑桥臂相连。感觉根在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，扩展成扁平的半月神经节，内含感觉神经细胞的胞体。半月神经节细胞的周围突聚成三条神经干，分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经。三条神经干在出颅之前已分离，它们以后的行程及分支分布差别很大。运动根较细，紧贴于半月神经节的下面，进入下颌神经，支配咀嚼肌。故眼神经和上颌神经为感觉神经，下颌神经则为混合性神经。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂和口裂为界（图2-36，37），彼此分界较明确。

图2-35　三叉神经

半月神经节（semilunar ganglion）（图2-38）在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹上，位于硬脑膜两层所形成的腔内，该节呈新月形，其凸缘朝向前外。上面邻大脑颞叶，内缘邻近海绵窦的后部和颈内动脉，外侧有卵圆孔、棘孔，半月神经节的下面有三叉神经运动根及岩大神经，并通过破裂孔与鼻咽腔顶部相邻。因此，颈内动脉瘤、蝶鞍后横断性骨折等可损伤半月神经节及其根。来自鼻咽腔顶部（经破裂孔）、垂体和蝶窦的肿瘤也可侵及半月神经节，引起非阵发性的深部剧烈疼痛。半月神经节的前外下方有卵圆孔和棘孔，临床可经卵圆孔对半月神经节进行阻滞麻醉或封闭，也可经颞区入颅，分离颅中窝的硬脑膜，以卵圆孔（或棘孔）为标志，暴露半月神经节，进行选择性的三叉神经根切断术。

（一）眼神经

眼神经（ophthalmic nerve）为感觉神经，系三叉神经中最细者（图2-35）。起自半月神经节之前内侧，穿海绵窦之外侧壁，在窦内位于动眼神经及滑车神经的下方，颈内动脉及外展神经的外侧，向前经眶上裂入眶，分布于泪腺、眼球、眼睑、前额皮肤及一部分鼻腔黏膜（图2-38）。

图2-36　三叉神经与面神经

图2-37　三叉神经感觉纤维在面部的分布区

（二）上颌神经

上颌神经（maxillary nerve）为感觉神经，形似扁带（图2-39）。起于半月神经节前缘的中部，沿海绵窦外侧壁下方，向前经圆孔达翼腭窝之上部，继经眶下裂入眶，更名眶下神经，向前经眶下沟、眶下管，出眶下孔达面部。根据上颌神经的行程，将其分为四段：

1.颅中窝段　发出脑膜中神经，分布于硬脑膜。

2.翼腭窝段　发出颧神经、蝶腭神经和上牙槽后神经。

（1）颧神经（zygomatic nerve）：由上颌神经的上面分出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁之颧骨，分为颧面支及颧颞支，分布于颧、颞部皮肤。

（2）蝶腭神经（sphenopalatine nerve）：亦称翼腭神经（图2-40），在翼腭窝内。起自上颌神经干，常为两条小支，向下穿经蝶腭神经节，并不交换神经元，与此节的节后纤维共同组成下列分支：

图2-38　三叉神经半月神经节的位置和毗邻

图2-39　上、下颌神经及其分支

图2-40　蝶腭神经节及其分支

1）鼻支：经蝶腭孔入鼻腔，分支至鼻甲和鼻中隔的黏膜，其中一支称鼻腭神经（图3-41），沿鼻中隔的黏膜深面行向前下，分布于鼻中隔，继经切牙管出切牙孔，分布于的腭侧黏骨膜及牙龈，且发出分支与上牙槽前神经交通，共同分布于上颌中切牙。

2）腭神经（palatine nerve）：分为前、中、后三支，均下行于翼腭管内。腭前神经最粗，出腭大孔，向前分布于的腭侧黏骨膜及牙龈，并在的腭侧黏骨膜内与鼻腭神经吻合。腭中、后神经下行出腭小孔，分布于软腭及腭扁桃体。

（3）上牙槽后神经（posterior superior alveolar nerve）：2～3支，在上颌神经进入眶下裂之前发出，伴随同名血管下行至上颌骨后面，分出上牙龈支至上颌磨牙颊侧的黏膜及牙龈，然后进入上颌骨牙槽孔，经上颌窦后壁之牙槽管下行，分布于及的腭根、远中颊根及其牙周膜、牙槽骨和上颌窦的黏膜，并在的近中颊根与上牙槽中神经吻合。

3.眶内段　上颌神经进入眶下裂后改称眶下神经，其分支如下：

（1）上牙槽中神经（middle superior alveolar nerve）：在眶下管的后段起自眶下神经，经上颌窦前外壁的牙槽管下行。分布于及的近中颊根及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈及上颌窦黏膜，并与上牙槽前、后神经吻合，组成上牙槽神经丛。

（2）上牙槽前神经（anterior superior alveolar nerve）：距眶下孔6～10mm处发自眶下神经，经上颌窦前外壁之牙槽管下行，分布于及其牙周膜、牙槽骨、唇侧牙龈及上颌窦黏膜。

上牙槽前、中、后神经在到达其分布区之前，先在上颌骨牙槽突基底部互相交织成上牙槽神经丛，再由该丛分出三组分支：①上牙支：经相应各牙的根尖孔进入髓腔；②牙间支：经牙槽间隔从固有牙槽骨穿出，分布于相邻二牙的牙周膜，并有分支从牙槽嵴穿出，分布于相应的牙间乳头及唇颊侧牙龈；③根间支：经牙根间隔从固有牙槽骨穿出，分布于相邻二牙根的牙周膜。

4.面段　于眶下孔分出睑下支、鼻内、外侧支和上唇支，分布于相应部位。

临床上可在眶下孔或进入眶下管，进行眶下神经阻滞麻醉，也可在眶下孔施行眶下神经末段撕脱术，以治疗周围支病变引起的上颌神经痛。

（三）下颌神经

下颌神经（mandibular nerve）在上颌神经的外侧，由三叉神经节前缘的外侧部发出，此神经是由感觉根纤维和运动根纤维所组成的混合性神经，系三叉神经中最大的分支，由大小两根组成（图2-36，图2-41）。大的感觉根发自半月神经节前缘之外侧部，小的运动根行于半月神经节的下方，两根共穿卵圆孔出颅，当其进入颞下窝时，感觉根与运动根合并，下行于腭帆张肌与翼外肌之间，分为前、后两干，在其分干之前，发出棘孔神经和翼内肌神经，分布于硬脑膜与翼内肌。

图2-41　下颌神经

在卵圆孔处，下颌神经紧邻翼突外侧板根部的后外方，距下颌切迹中点处的皮肤深约5cm，下颌神经阻滞麻醉时，可将麻药注于卵圆孔。其分支如下：

1.下颌神经前干　较细，经翼外肌深面走行，大部分为运动神经，分布于颞肌、咬肌和翼外肌，故又称为咀嚼肌神经。前干中唯一的感觉神经为颊神经。

（1）颞深神经（deep temproal nerve）：前后各一，分别称颞深前神经和颞深后神经，均经翼外肌上缘进入颞肌深面，分布于该肌。

（2）咬肌神经（masseteric nerve）：常与颞深后神经共干，两者分开后，咬肌神经向外，经翼外肌上缘，伴行咬肌动脉，在颞肌与颞下颌关节之间，跨越下颌切迹，至咬肌深面分布于该肌。

（3）翼外肌神经（lateral pterygoid nerve）：行于翼外肌深面，发出分支，分布于翼外肌上下头。

临床可经下颌切迹中点刺入，施行咀嚼肌神经麻醉，以暂时解除或减轻某些炎症（如冠周炎、牙源性感染）引起的牙关紧闭，使张口度增大，以利早期拔除病灶牙；或用以治疗颞下颌关节紊乱综合征等。

（4）颊神经（buccal nerve）：或称颊长神经，行向前外，经翼外肌两头之间穿出，在喙突内侧沿下颌支前缘行向前下，在颞肌和咬肌前缘的覆盖下，穿过颊脂垫，分布于的颊侧牙龈及颊部的黏膜和皮肤。

2.下颌神经后干　较粗，主要分为三条神经，即耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。前两者为感觉神经，而下牙槽神经则为混合性神经。

（1）耳颞神经（auriculotemporal nerve）：多以两根包绕脑膜中动脉后复合成一干，沿翼外肌深面向后，绕髁突颈的内侧至其后方进入腮腺，在此分为几乎相等的上、下两支。

1）上支：从耳颞神经主干分出后，几成直角弯曲向上，经腮腺之上缘穿出，越过颧弓浅面，进入颞区，其分支如下：①关节支：分布于颞下颌关节；②耳前支及外耳道支：分别分布于耳郭之前上部及外耳道；③腮腺支：分布于腮腺；④颞浅支：为耳颞神经上支的终支，上行越过颧弓浅面，经耳郭的前方，在颞浅动、静脉之间上行，分布于颞区皮肤。

2）下支：与面神经交通。

根据耳颞神经的行程，在耳前切口进行颞下颌关节手术时，应避免损伤耳颞神经。

（2）舌神经（lingual nerve）：为下颌神经最大分支之一，典型的是与下述的下牙槽神经共干从下颌神经后干发出，于翼内肌与腭帆张肌之间下行，经翼外肌深面至其下缘，于翼内肌与下颌支之间向下前行。继向前下经舌骨舌肌与下颌舌骨肌之间，居下颌下腺及其导管之上，旋至导管之外侧，绕过导管的下方至其内侧，沿颏舌肌外侧与舌深动脉伴行至舌尖（见舌下区），故在做下颌下腺或舌下腺手术时，应熟悉此解剖关系，以免伤及舌神经。舌神经主要分布于同侧下颌舌侧牙龈、舌前2/3及口底黏膜和舌下腺。舌神经在经过翼外肌下缘时，收纳由面神经分出的鼓索，将面神经的味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾，将副交感纤维导入舌神经下方的下颌下神经节，该节之节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，管理其分泌。

舌神经于下颌第三磨牙远中舌侧下方时，位置表浅，表面仅覆以黏膜，故单纯的舌神经阻滞麻醉即可在此注射。另外，在拔除阻生下颌第三磨牙时，应防止损伤。翼下颌韧带相当于翼内肌前缘，临床可在翼内肌前缘施行舌神经撕脱术，以治疗舌神经痛。

（3）下牙槽神经（inferior alveolar nerve）：系混合性神经，为下颌神经分支中之最大者，与舌神经同经翼外肌深面，下行于翼内肌与下颌支之间入下颌神经沟，在该处舌神经适位于下牙槽神经之前内方约1cm处。下牙槽神经沿下颌神经沟下行，伴随下牙槽血管经下颌孔入下颌管，沿途分支在下颌骨牙槽突基底部吻合成下牙槽神经丛，由该丛分出下牙支、牙间支及根间支，分布于及其牙周膜和牙槽骨。其分支出颏孔称为颏神经，颏神经分为三支，其中两支分布于的唇颊侧牙龈及下唇黏膜和皮肤；另一支分布于颏部的皮肤，并在中线与对侧同名神经吻合。下牙槽神经在经过的牙根下方时，距根尖较近，取该牙断根时，应避免损伤该神经或将根尖推入下颌管内。临床上可在下颌孔或颏孔处分别施行下牙槽神经或颏神经撕脱术以治疗下牙槽神经痛。下牙槽神经在进入下颌孔之前分出下颌舌骨神经，向前下方行经于下颌舌骨沟内，分布于下颌舌骨肌及二腹肌前腹。

（四）上、下颌神经在口腔的分布及其变异

1.上、下颌神经在口腔的分布（表2-7，图2-42）。

表2-7　上、下颌神经在口腔的分布

图2-42　上、下颌神经在口腔的分布

2.上、下颌神经在口腔分布的变异

（1）可受双侧下颌神经分支支配，故拔除一侧下颌中切牙时，除作传导阻滞麻醉外，尚需在同侧作局部浸润，以麻醉对侧来的吻合支。

（2）上牙槽前神经的分布区可后延至上颌前磨牙或第一磨牙区。

（3）上牙槽中神经约有40%缺如，其分布范围则由上牙槽后神经和（或）上牙槽前神经所代替。

（4）上牙槽后神经的分布区可前伸至前磨牙或尖牙区。

（5）颊神经在颊侧牙龈的分布可前伸至下颌尖牙或后缩至下颌第二磨牙区。

（6）颊神经可被上牙槽后神经的分支或下牙槽神经入下颌孔以前分出的一支所代替。

（7）颊神经可参与支配下颌前磨牙和第一磨牙。

（8）颊神经有时可代替上牙槽后神经的上牙龈支。

（9）舌神经在下颌舌侧牙龈的分布有时止于尖牙区，其变更的范围由对侧舌神经支配。

（10）下颌舌骨神经内有时混有感觉纤维，由下颌骨正中内面进入下颌骨，其分支直接分布于下颌切牙和牙龈或参与同侧或对侧的下颌切牙神经。

（11）颈皮神经的上部分支可经下颌骨内面前磨牙区的舌侧骨孔进入该骨，分布于前磨牙区。故有时施行下牙槽神经阻滞麻醉时，前磨牙仍有麻醉不全之感。