二、颞下颌关节

颞下颌关节（temporomandibular joint）简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性。在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言及表情等有关的各种重要活动。

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于两者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带所组成（图2-17）。

（一）下颌骨髁突

图2-17　颞下颌关节的组成

髁突呈椭圆形，内外径长，约18～24mm，前后径短，约5～8mm。其向内突出多，向外突出少。从侧面观髁突头有前后两个斜面，中间为横嵴。前斜面较小为功能面，是关节的负重区，许多关节病最早破坏此区；后斜面较大，为非功能面。髁突头外侧极有一粗糙面，是关节盘和韧带附着处。从后面观，髁突头也有内外两个斜面，内侧斜面与侧方运动的非工作侧有关；外侧斜面与侧方运动的工作侧有关。外侧斜面是关节压力集中处，它的改建活动大于内侧斜面。

（二）颞骨关节面

颞骨鳞部的关节面位于颞骨鼓部的前方，包括关节面的凹部即关节窝和关节面的突部即关节结节。

1.关节窝　关节窝形似三角形。底边在前，为关节结节；外边为颧弓的后续部分；内后边为岩鼓裂、岩鳞裂和鳞鼓裂。内边比外边低，内外二边相交于一点，为三角形的顶点，有的此处为一骨状突起，呈锥形，称关节后结节。关节窝内侧为蝶棘，其骨折或破坏可致髁突内侧移位。关节窝的顶部与颅中窝之间仅有薄骨板相隔，关节窝的颅腔面多数有脑膜中动脉越过，因此关节窝顶部的外伤或手术可造成此血管破裂，引起颅内出血，甚至危及生命。关节窝与外耳道和中耳紧密相邻，幼儿期仅隔一层软组织，因而中耳与颞下颌关节的感染可互相蔓延。

关节窝后界后方位于颞骨鼓部及岩部下面有一凹陷，表面无软骨覆盖，位于关节囊外，该凹陷与关节窝合称下颌窝。在形态解剖学方面，下颌窝比髁突大，使髁突能在较大的窝内作回旋运动，保证了髁突运动的灵活性。按功能解剖学的观点，下颌窝可分为前后两部。前部为关节窝的本体，容纳髁突，后部为一些脂肪结缔组织和部分腮腺充满。这种特殊结构缩小了关节窝的骨性容积，保持髁突的稳定性，使髁突的运动既灵活又稳定，亦对颞下颌关节紊乱病的发病有着重要意义。在牙尖交错位时，髁突位于下颌窝的中央、关节窝的后位。在下颌后退接触位时，髁突位于关节窝的最后位。

2.关节结节（articular eminence）　关节结节位于颧弓根部，侧面观是一个突起，正面观它的内外方向又是一个凹面。关节结节有前后两个斜面，前斜面是颞下窝的延长，斜度较小，便于髁突在最大开口时，可越过关节结节的嵴顶再向前滑行。如前斜面斜度大，则可能使髁突后退发生困难。关节结节的后斜面为功能面，是关节的负重区。髁突的前斜面与关节结节后斜面构成一对关节功能区。由于关节结节后斜面和关节结节嵴顶的负重，使这个区的改建活动大于关节窝。

（三）关节盘

关节盘（articular disc）呈椭圆形，由强韧而致密的结缔组织所构成，但随年龄的增长，可见有软骨样结构，内含大量的胶原纤维、少量弹性纤维、血管及神经并有软骨样细胞（图2-18）。这种结构具有较强的抗压力和抗摩擦力，在咀嚼过程中，它具有承受对关节的挤压力和缓冲对关节骨组织压力的作用。关节盘周缘增厚附着于关节囊纤维层，并借较粗大的纤维组织，在内、外侧连于髁突的内、外极。

图2-18　关节盘的结构

关节盘各部厚度不同，从前到后可分为四部分：

1.前带（anterior band）　此部分较厚，前后径窄，由胶原纤维和弹性纤维组成。纤维的排列主要是前后方向，有小血管和神经。前带的表面有滑膜覆盖。其前方有两个附着，即颞前附着和下颌前附着。颞前附着起自关节盘上方前缘，止于关节结节的前斜面；下颌前附着起自关节盘下方前缘，止于髁突前斜面的前端。关节盘前缘在颞前附着和下颌前附着之间为翼外肌上头的肌腱。以上两个附着、翼外肌上头肌腱和关节囊融合在一起又称关节盘的前伸部。

2.中间带（intermediate zone）　该区最薄，前后径窄。介于关节结节后斜面和髁突前斜面之间，由前后方向排列的胶原纤维和细弹性纤维组成，是关节的负重区，也是关节盘穿孔、破裂的好发部位。中间带可见软骨样细胞和软骨基质，中间带无血管和神经，表面有滑膜覆盖。

3.后带（posterior band）　此带最厚，前后径最宽，介于髁突横嵴和关节窝顶之间。后带的后缘位于髁突横嵴的上方，此点在关节盘和髁突两者精细解剖结构上甚为重要。在临床上，常见的关节结构紊乱疾病，就是由于这一精细的解剖结构紊乱造成的。关节盘后带的后缘移位于髁突横嵴的前方即关节盘前移位，在开口运动初，可发生开口初期弹响症。后带的组织学与中间带相似，没有血管和神经，表面有滑膜覆盖。

4.双板区（bilaminar region）　分上层和下层。上层止于鼓鳞裂，即颞后附着，由胶原纤维和粗大的弹性纤维组成；下层止于髁突后斜面的后端，即下颌后附着，由粗大的胶原纤维和细小的弹性纤维组成，属韧带性质。上下层之间充满富于神经血管的疏松结缔组织，是关节盘穿孔、破裂的最好发部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。此区静脉交织成网，丰富的血管供给滑膜，产生滑液。当下颌开口、前伸、向对侧运动时，此区血管扩张，填补由于髁突前移形成的空隙，此时该区为负压。在涉及该区的关节盘手术时，出血较多，可通过患者咬紧牙关消除该区负压达到止血目的。

（四）关节囊和关节腔

关节囊（articular capsule）为结缔组织构成的韧性强而松薄的纤维囊，因此颞下颌关节容易脱位。关节囊上起于关节窝的周缘和关节结节，向下附着于髁突颈。关节囊与关节盘的周缘相连，由此而将关节间隙分为互不相通的上腔和下腔（图2-19）。上腔大而松弛，便于关节盘和髁突作滑移运动，形成滑动关节（盘-颞关节）；下腔小而紧密，使髁突只能在关节盘下作转动，成为铰链关节（盘-颌关节）。关节盘可因伤病造成破裂而致上、下关节腔互相交通。关节囊内覆以滑膜，分泌滑液，具有润滑和营养关节软骨和关节盘的作用。关节囊的后壁与颞骨鼓板之间丰富脂肪的结缔组织和部分腮腺，使髁突生理最后位置时尚能作轻微后移。关节囊内存在多种感受器，与关节感觉、体位、运动感受有关。

（五）关节韧带

颞下颌关节有三条韧带，包括颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带。

图2-19　颞下颌关节

1.颞下颌韧带（temporomandibular ligament）　在关节的外侧，是关节囊外壁的增厚部分，因此与关节囊不能分开（图2-19）。此韧带呈三角形，其上边附着于颧弓后部、颧弓根和关节结节等之外侧面，其下端收窄向下后止于髁突颈之外侧面。此韧带可以防止髁突向外侧脱位，并限制髁突过度向后和向下运动，在微张口时，具有悬挂下颌骨的作用。同时也是韧带位和本奈特（Bennett）运动的解剖学基础。

2.蝶下颌韧带（sphenomandibular ligament）　为一扁状薄带，起自蝶棘，向下止于下颌骨内侧面及下颌小舌。

当下颌过度前伸时或大开口时，颞下颌韧带松弛，此韧带主要起悬吊下颌骨的作用，并具有保护进入下颌孔的神经血管作用。

3.茎突下颌韧带（stylomandibular ligament）　上端附着于茎突尖，下端附着于下颌角和下颌支后缘，介于翼内肌和咬肌之间，并将腮腺和下颌下腺隔开（图2-19）。此韧带系颈深筋膜增厚而成，有固定下颌角以防止过度前移的作用。

茎突下颌韧带和蝶下颌韧带都离关节较远，力量不大，因此对于巩固关节之作用极有限。关节之稳定，主要依靠升颌的咀嚼肌，以保持髁突于下颌窝内。

颞下颌关节的神经来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。其血液供给主要来自邻近的颞浅动脉和上颌动脉的分支，除关节窝、关节结节和髁突软骨面以及关节盘中央区外，均有动脉供养。淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。