一、骨

图2-1　颅的概观（前面）

图2-2　颅的概观（右侧面）

颌面部的骨性支架系由14块骨组成（图2-1，2），其中除单一的下颌骨及犁骨外，其余均成双对称排列，包括上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、腭骨及下鼻甲。上述相邻诸骨互相连接，构成颌面部的基本轮廓，并作为软组织的支架。本节主要叙述与口腔临床关系密切的颌面骨：上颌骨、下颌骨、腭骨，以及脑颅骨中的蝶骨和颞骨。

（一）上颌骨

上颌骨（maxilla）是面中部最大的骨结构，其中包含上颌窦，左右各一，互相对称，它与颧骨、鼻骨、犁骨、蝶骨、泪骨、额骨、腭骨等连接，参与眼眶底、口腔顶、鼻腔底及侧壁、颞下窝、翼上颌裂及眶下裂的构成。上颌骨的解剖形态不规则，大致可分为一体和四突（图2-3，4）。

图2-3　上颌骨（前外侧面）

图2-4　上颌骨（内侧面）

1.上颌体（body of maxilla）　分为前、后、上、内四面。

（1）前面（脸面）：上界眶下缘，下方移行于牙槽突，内界鼻切迹，后界颧突及颧牙槽嵴。在眶下缘中点下方约0.5cm处有椭圆形的眶下孔，孔内有眶下神经、血管通过。眶下孔向后、上、外方通入眶下管，眶下神经阻滞麻醉时，针尖应注意此方向。在眶下孔下方，一般位于前磨牙根尖上方，骨面有一浅窝，称为尖牙窝，为提口角肌起始处，此处与上颌窦仅有薄骨板相隔，外伤易致上颌窦穿孔，上颌窦手术常由此开窗进入窦内。

（2）后面（颞下面）：该面与前面之间以颧牙槽嵴为界，参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成。颧牙槽嵴在面部或口腔前庭均可触及，为上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。后面中部有数个小骨孔，称牙槽孔，向前下通入上颌窦后壁之牙槽管，有上牙槽后神经、血管通过。上牙槽后神经阻滞麻醉时，将麻药注入此处。后面的下部，有粗糙的圆形隆起，称上颌结节，为翼内肌浅头之起始处。

（3）上面（眶面）：光滑呈三角形，构成眶下壁的大部。其后份中部有眶下沟，向前、下、内通眶下管，该管以眶下孔开口于上颌体的前外面。眶下管中段发出一牙槽管，向下经上颌窦的前外侧骨壁，通行上牙槽前神经、血管；管的后段亦发出一牙槽管，经上颌窦的前外侧骨壁，有上牙槽中神经通过，故眶下管麻醉可同时麻醉上牙槽前、中神经及眶下神经。眶下管长约1.5cm，麻醉时针尖刺入不可太深，以免伤及眼球，并注意进针的角度。

（4）内面（鼻面）：参与鼻腔外侧壁的构成。鼻面有一三角形的上颌窦裂孔通向鼻腔，此孔被筛骨钩突、腭骨、下鼻甲及黏膜所掩盖，仅留有上颌窦口开口于中鼻道。上颌窦裂孔之后方，有向下前之沟与蝶骨翼突和腭骨垂直部相接，构成翼腭管，管内有腭降动脉及腭神经通过。临床上可通过翼腭管，施行上颌神经阻滞麻醉。

上颌窦为上颌体内的锥形空腔，骨本身作为窦的壁，大部为薄的密质骨板，内有松质骨，最薄的地方只有密质骨。骨的内面直接被覆上颌窦黏膜，分布到牙齿及牙周组织的血管、神经，通行于骨内牙槽管之中或黏膜下。

上颌窦的形状基本上与上颌体一致，可分为一底、一尖及前、后、上、下四个壁。其底即上颌体的鼻面，尖深入上颌骨的颧突，前壁为上颌体前面，后壁即上颌体的颞下面，上壁为上颌体眶面，下壁为牙槽突。了解上颌窦的毗邻关系，对理解上颌窦疾病所引起的症状是有意义的：如患者因上颌窦恶性肿瘤迅速增大时，引起上颌窦四壁破坏的相应症状。

上颌窦与牙根关系密切，其下壁由前向后盖过的根尖，与上述根尖之间隔以较厚或较薄的骨质，或无骨质而仅覆以黏膜（图2-5），其中以上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近。故临床上牙源性感染与上颌窦炎症可相互波及，拔除上述各牙及摘除断根时，应注意上述牙根与上颌窦下壁的关系；做上颌窦手术时，应避免损伤根尖，否则将引起牙齿长期麻木，甚或导致牙髓坏死等后遗症。

图2-5　上颌窦与牙根的关系

2.四突　上颌骨的四突分别称为额突、颧突、腭突和牙槽突。

（1）额突：耸立于上颌体的内上方，为一较坚实的细薄突起，其上、前、后缘分别与额骨、鼻骨及泪骨相连接，其外侧面组成眶内缘及鼻背一部分，内侧面形成鼻腔侧壁的上份。

（2）颧突：是位于上颌体前、后面之间向外上方的粗短突起，具有一呈三角形的粗糙连接面与颧骨相连接，在口腔内相当于上颌第一、第二磨牙之间的前庭沟可扪及此突与颧骨的连接处。

（3）腭突（图2-6）：由牙槽突根部腭侧向中线伸展的前厚后薄的水平骨板，在中线与对侧腭突相连接，形成腭正中缝，并参与构成口腔顶及鼻腔底的大部分。腭突的口腔面骨面粗糙，略凹陷形成腭穹隆，构成硬腭的前3/4。腭正中缝可因先天发育障碍而与犁骨一侧或两侧不连接，造成单侧或双侧腭裂。腭正中缝的前端有切牙孔，向后上方形成通向两侧鼻底的切牙管，有鼻腭神经的终末支通过。腭突下面之后外近牙槽突处，有纵行之沟或管，有腭前血管和神经束通过。腭突后缘呈锯齿状与腭骨水平部相接。

图2-6　上颌骨腭突与牙槽突

（4）牙槽突（图2-6）：为上颌体下方呈弧形包围牙根的突起，是上颌骨最厚的部分。前部因单根牙而牙槽突较窄，后部因多根牙和咀嚼力量强而牙槽突较宽厚。牙槽突形成蹄铁状的牙槽骨弓，其中容纳牙根的部分称牙槽窝，窝的数目、形状、大小及深度与所容纳的牙根一致。牙槽窝的游离缘称牙槽嵴，两个牙根之间的牙槽骨称牙槽间隔，多根牙诸牙根之间的牙槽骨板称牙根间隔。牙槽骨的内、外骨板为较致密的骨皮质，中间包含骨松质。上颌牙槽骨的骨皮质远较下颌骨的骨皮质薄而有许多小孔，因此，上颌拔牙及牙槽的手术大多可采用局部浸润麻醉。上颌牙槽脓肿易于穿破牙槽骨壁从口腔内得到排脓，从而使炎症得到缓解。牙槽窝周围的骨壁称为固有牙槽骨，包被于牙周膜的外围，骨面有多数小孔，又称筛状板，因其骨质致密，X线片上呈现包绕在牙周膜周围的白色线状影像，又称为硬板。牙槽骨的唇、颊侧和腭侧骨板的厚薄不一，一般上颌的唇、颊侧骨板较腭侧为薄，但第一磨牙颊侧骨板因有颧牙槽嵴的存在使之增厚。了解牙槽骨的骨板厚薄关系，有利于拔牙时的脱位运动。

在全身骨骼中，牙槽骨是改变最为显著的骨质，这与牙齿的发育、萌出、乳恒牙的交替、牙齿的因病脱落以及咀嚼功能的大小等密切相关。

图2-7　颌面骨支柱结构

上颌骨与咀嚼功能关系密切，在上颌牙承受咀嚼压力显著部位的牙槽骨与颅底之间形成三对骨质特别增厚的支柱（图2-7），均下起上颌骨牙槽突，上达颅底或颅顶：①尖牙支柱：主要支持尖牙区的咀嚼压力，该支柱起于上颌尖牙区的牙槽突，上行经眶内缘至颧骨；②颧突支柱：主要支持第一磨牙区的咀嚼压力，该支柱起于上颌第一磨牙区的牙槽突，沿颧牙槽嵴上行达颧骨分为两支，一支经眶外缘至额骨，另一支向外后经颧弓而达颅底；③翼突支柱：主要支持磨牙区的咀嚼压力，该支柱由蝶骨翼突与上颌骨牙槽突的后端相互连接而构成，将咀嚼压力传至颅底。此外，在上述支柱间还有横行的连接支架，诸如眶上弓、眶下弓及鼻骨弓等，与拱门结构的原理相近似，故使上颌骨及其邻骨比较坚固且富于支持力。因此，一般轻微的创伤，力量常在上述诸骨结合处或腔窦弥散消失，但在暴力作用下，常可造成上颌骨及其邻骨的同时破损，甚至波及颅脑。上颌骨的附着肌肉主要为表情肌，肌束薄弱，因此上颌骨骨折的移位与肌肉牵引的关系不大，主要与外力的大小、方向有关。上颌骨骨折时，骨折线也多与上述上颌骨的解剖结构和毗邻有关。

上颌骨的神经分布来自三叉神经第二支——上颌神经；上颌骨血液供应主要来自颈外动脉的上颌动脉分支，血液供应极为丰富，既接受骨内上牙槽前、中、后动脉的血液供应，又接受颊、唇、眶下区和腭侧黏骨膜等软组织的血液供应，故骨折后的愈合较下颌为快，牙源性骨髓炎也较下颌骨为少；上颌骨的淋巴回流广泛，包括咽后、下颌下及颈深诸淋巴结。

（二）下颌骨

下颌骨（mandible）位于面部下1/3，是颌面骨中最坚实和唯一能活动的骨，可分为下颌体（水平部）和下颌支（垂直部），体与支的交接处为下颌角。

1.下颌体（body of mandible）　呈弓形，具有内外两面及牙槽突和下缘。

（1）外面（图2-8）：正中有纵形隆起称正中联合，在正中联合两旁近下颌骨下缘处，左右各有一隆起称颏结节。从颏结节向后上延伸至下颌支前缘相连的骨嵴，称外斜线或外斜嵴，有降下唇肌及降口角肌附着。外斜线之下，有颈阔肌附着。在外斜线上方，下颌第二前磨牙的下方或下颌第一、第二前磨牙之间的下方，下颌骨上、下缘之间偏上有颏孔，孔内有颏神经、血管通过。颏孔的位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移。儿童在第一恒磨牙萌出以前，颏孔位于下颌第一乳磨牙的下方，距下颌骨下缘较近。年老或因病牙失落后，牙槽骨萎缩吸收，故颏孔上移甚至接近下颌骨上缘。成人颏孔多朝向后、上、外方，经颏孔行颏神经麻醉时，应注意进针方向。

图2-8　下颌骨（外侧面）

（2）内面（图2-9）：在正中联合处之下份有上下两对骨质突起称为颏棘，上两对突起称上颏棘，为颏舌肌附着处；下两对突起称下颏棘，为颏舌骨肌之附着处。颏棘之下中线两侧近下颌体下缘处有一对不明显的卵圆形凹陷称为二腹肌窝，为二腹肌前腹之附着处。自下颏棘斜向上外与外斜线对应的骨嵴，称内斜线，为下颌舌骨肌之附着处，故又叫下颌舌骨线。线之后端尚附着翼突下颌缝和部分咽上缩肌。在下颌舌骨线上，颏棘两侧之光滑骨面，容纳舌下腺，称为舌下腺窝。在下颌舌骨线后份之下方的不明显凹陷骨面容纳下颌下腺，称为下颌下腺窝。

图2-9　下颌骨（内侧面）

（3）牙槽突（alveolar process）：下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似，但牙槽窝均较相应上颌骨牙槽窝小，另外牙槽突内、外骨板均由较厚的骨密质构成，除切牙区外，很少有小孔通向其内的骨松质，故下颌拔牙及牙槽骨手术时，除切牙区可采用浸润麻醉外，一般均采用阻滞麻醉。下颌切牙区唇侧牙槽骨板较舌侧为薄，前磨牙区颊舌侧牙槽骨板厚度相近，下颌第一、第二磨牙区的颊侧因有外斜线使其骨质增厚，牙槽骨壁坚实而致密，且牙体倾向于牙槽突的舌侧，故其颊侧骨板较厚。此外，上下颌骨皆为上小下大形状，因此老年无牙牙槽突萎缩，可致反面型。

（4）下颌体下缘（inferior border of mandibular body）：或称下颌底，外形圆钝，较长于上缘，为下颌骨最坚实处。下颌骨下缘常作为颈部的上界及下颌下区切口的有关标志。

2.下颌支（mandible ramus）（图2-8.9）　或称下颌升支，为一几乎垂直的长方形骨板，分为喙突、髁突及内、外两面。

（1）喙突（coracoid process）：又称冠突，呈扁三角形，有颞肌和咬肌附着，故也称肌突。颧骨骨折时，骨折片可压迫喙突，影响下颌运动。

（2）髁突（condylar process）：又称关节突，分为头、颈两部分。上端膨大部呈横椭圆形为髁突头，其顶部有关节面，与颞下颌关节盘相邻。侧面观，关节面上有横嵴将其分为前斜面和后斜面。髁突下方缩窄的部分称髁突颈或下颌颈，髁突颈前内侧方有小凹陷称关节翼肌窝，为翼外肌下头之附着处。喙突与髁突之间借U字形的下颌切迹（或乙状切迹）分隔，切迹内有咬肌神经、血管通过。髁突的长轴斜向内后，与下颌体的长轴相垂直。髁突是下颌骨的主要生长中心之一，如该处在发育完成前遭受损伤或破坏，将导致颌面畸形。

（3）内面：其中央稍偏后上方处有一椭圆形孔名下颌孔，该孔呈漏斗形，其口朝向后上方，向前下通入下颌骨内的下颌管。男性下颌孔约相当于下颌磨牙的平面，女性及儿童者位置较低。此外，下颌孔的位置还与下颌支和下颌骨弓宽度以及下颌角的角度有关。下颌孔的周围关系较为复杂：①在其前方有锐薄的小骨片，名下颌小舌，为蝶下颌韧带附着处；②在下颌孔的前上方，有一连于髁突和喙突之间的隆起称下颌隆凸，此处由前往后有颊神经、舌神经和下牙槽神经经过，故在下颌隆凸处注射麻醉剂，可以同时麻醉上述三个神经；③孔之后上方有下颌神经沟，下牙槽神经、血管通过此沟进入下颌孔。下颌神经沟约相当于下颌磨牙平面上方1cm。下牙槽神经口内法阻滞麻醉时，为了使针尖避开下颌小舌的阻挡，接近下牙槽神经，注射针尖应在下颌孔上方约1cm处注入麻药以麻醉该神经；④下颌孔的下方有一沟，称下颌舌骨沟，该沟沿下颌舌骨线之下方向前伸延，沟内有下颌舌骨神经、血管经过；⑤下颌孔的后下方，骨面粗糙，称为翼肌粗隆，为翼内肌附着处。

（4）外面：外面上中部相当于内面下颌孔上方前后区域有突起或骨嵴称下颌支外侧隆突，为行下颌支手术的重要标志。外面下部粗糙，称咬肌粗隆，为咬肌附着处。下颌支后缘与下颌体下缘相接处称下颌角，有茎突下颌韧带附着。

3.下颌骨内部结构　下颌骨内部主要结构为下颌管（mandibular canal）（图2-10），是位于下颌骨骨松质之间的骨密质管道。

（1）下颌管位置：在下颌支内，该管行向前下，在下颌体内则几乎呈水平位，当其经过下颌诸牙槽窝的下方时，沿途发出小管至各牙槽窝，以通下牙槽神经、血管，并在经过下颌第二前磨牙下方时分为粗细两管，细管继续前行至正中线，粗管行向后上外与颏孔相连，以通颏神经、血管。通过对下颌骨进行剖面观测表明，下颌管从下颌孔至下颌笫一磨牙的位置具有下列三点规律（简称前、下、内）：①在下颌支内，下颌管距下颌支前缘较后缘为近；②在下颌体内，下颌管距下颌下缘较牙槽缘为近；③下颌管距骨内板较骨外板为近。

图2-10　下颌管的形态和位置

1.下颌孔下方2mm水平剖面　2.下颌角斜剖面　3.下颌第三磨牙正中垂直剖面　4.下颌第二磨牙正中垂直剖面　5.下颌第一磨牙正中垂直剖面

（2）下颌管与骨外板及其间的骨松质厚度关系：除下颌角及下颌第三磨牙区骨松质与该处骨外板厚度相近外，下颌支及下颌第一、第二磨牙区之骨松质均较该处之骨外板为厚。从下颌第一磨牙至下颌第二前磨牙区，下颌管则从后内斜向前外穿骨松质开口于颏孔。在下颌支矢状劈开或斜行截骨术及下颌后牙种植术时，均应注意下颌管的位置关系，以免损伤下牙槽神经。

4.下颌骨薄弱部位　下颌骨为颌面诸骨中体积最大、面积最广、位置也最为突出者，在结构上也存在着下列薄弱部位较易发生骨折：①正中联合：该处位置最为突出，也是胚胎发育时两侧下颌突的连接处；②颏孔区：此处有颏孔，又有下颌前磨牙的牙槽窝位于其间，骨量较少；③下颌角：位于下颌体与下颌支的转折处，骨质较薄，且有下颌第三磨牙的牙槽位于其间，若下颌第三磨牙阻生时，则骨质更薄；④髁突颈部：该部较细小，其上下均较粗大，无论直接或间接暴力的打击，均可发生骨折。

下颌骨的神经支配主要为下牙槽神经。血液供应来源较上颌骨少，主要来自下牙槽动脉，血供较差，因而骨折的愈合较上颌骨缓慢。同时下颌骨骨密质厚而且致密，牙槽脓肿不易穿破骨壁得到引流，因而牙源性骨髓炎的发生也较上颌骨多见而严重；下颌骨的淋巴回流至下颌下淋巴结和颈外侧深淋巴结，下颌骨癌的淋巴转移灶应与原发灶合并清除。

（三）腭骨

图2-11　腭骨（后面）

腭骨（palatine bones）位于上颌骨的后方，为成对的呈L形的骨板，构成鼻腔外侧壁及硬腭的后部，并参与颞下窝和翼腭窝的构成。腭骨分为水平部与垂直部两部分（图2-11），水平部构成硬腭后1/4，其外侧缘与上颌骨牙槽突共同围成腭大孔，两侧水平部的内侧缘在中线处相连。垂直部构成鼻腔的后外侧壁，其外侧面有翼腭沟，与上颌体内面和蝶骨翼突前面的沟，围成翼腭管。垂直部上缘有蝶突和眶突，两突间的凹陷为蝶腭切迹，蝶腭切迹与蝶骨体的下面合成蝶腭孔，翼腭窝经此孔通向鼻腔。在水平部与垂直部连接处有锥突，锥突后面的中部构成翼突窝底，为翼内肌的起始处。

（四）蝶骨

蝶骨（sphenoid bone）属脑颅骨，位于颅底中部，为不成对的骨，分别与前面的额骨与筛骨，后面的颞骨及枕骨连接，状似蝴蝶（图2-12，13）。它包括体部、小翼、大翼和翼突四部分。

图2-12　蝶骨（上面）

图2-13　蝶骨（后面）

1.蝶骨体　居蝶骨中部，近似立方体，体内有不规则的空腔称为蝶窦。体上面为蝶鞍，蝶鞍中部有凹陷的垂体窝，容纳脑垂体。

2.小翼　为成对的三角形薄骨板，构成眶顶的一部分，以上下两根与蝶骨体前上部相连，两根间为视神经孔，有视神经和眼动脉通过。

3.大翼　由蝶骨体向两侧伸出的较大三角形骨板。大翼有四个面：

（1）大脑面：为光滑而凹陷的面，近内侧有弧形排列的三个孔：近蝶骨体处的前内侧有圆孔，向前通翼腭窝，三叉神经的上颌神经由此出颅；圆孔的后外侧为卵圆孔，向下通颞下窝，为三叉神经的下颌神经出颅处；再向后外侧是棘孔，脑膜中动脉由此入颅。

（2）颞面：构成颞窝的一部分，其下界为颞下嵴，为颞肌的起始处。

（3）颞下面：位于颞下嵴内侧，构成颞下窝的上壁，颞下面与颞下嵴均为翼外肌上头的起始处；在颞下面亦可见卵圆孔和棘孔。颞下面的后端有突向下方的骨棘名蝶棘，为蝶下颌韧带的起点。

（4）眶面：光滑呈四边形，朝向前内方，构成眶外侧壁的后部，眶面下缘与上颌骨体眶面后缘之间的裂隙，为眶下裂，翼腭窝借此通向眶腔，主要有眶下动脉、上颌神经及眼下静脉经过。

蝶骨大、小翼之间的裂隙为眶上裂，动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经的眼神经及眼上静脉经此裂进入眶腔。

4.翼突　为一对从体和大翼连接处伸向下方的突起，由外板和内板构成。内、外板的前上部融合，下部分离形成翼切迹，内有腭骨锥突。两板间的窝称为翼突窝，为翼内肌的起始处。外板宽而薄，其外侧面朝向前外方，构成颞下窝的内侧壁，为翼外肌下头的起始处，亦作为上、下颌神经阻滞麻醉定位的骨性标志。内板窄而长，其下端较尖并弯向外下方，形成翼突钩，有腭帆张肌腱呈直角绕过。翼突上部前面与上颌体后面间的裂隙称翼突上颌裂，为颞下窝与翼腭窝的分界处，上颌动脉的末段经此裂进入翼腭窝；翼突下部前面与上颌骨体下部后面相接，形成翼突上颌缝（翼颌连接）。

（五）颞骨

颞骨（temporal bones）为参与构成颅底及颅腔侧壁的成对的骨，位于蝶骨大翼、顶骨及枕骨之间，其内部藏有味觉及听觉器官。颞骨以外耳门为中心，分为颞鳞、乳突部、岩部和鼓板四部分（图2-14，15）。

图2-14　颞骨（外面）

1.颞鳞　为鳞片状骨板，分为内、外两面。

（1）外面：又称颞面，构成颞窝的主要部分，下部有伸向前方的颧突，与颧骨的颞突相接构成颧弓。颧弓上缘较薄，附以颞深筋膜；下缘略厚，为咬肌起始处。颞鳞下面颧弓根部内侧、鼓部前方有关节窝，为颞下颌关节的组成部分，关节窝顶部与颅中窝之间仅一薄骨板相隔。关节窝的前界为关节结节，关节结节从侧面观为一个突起，底面观则呈自后内方略向前外方的横嵴，中间部稍有凹陷。关节结节后面向前下方倾斜，称关节结节后斜面，为关节功能面。

（2）内面：又称大脑面，其下界与岩部之间为岩鳞裂。此裂幼年比较明显，且与鼓室相通，成年人有时也有不愈合者，为中耳炎侵及颅内的途径之一。

2.乳突部　位于颞骨的后份有一尖朝下的乳突，为胸锁乳突肌的附着处。乳突内侧的深沟为乳突切迹，为二腹肌后腹起始处。

3.岩部　又称颞骨锥体，呈锥体形，位于蝶骨与枕骨之间，构成颅底的一部分。岩部的大脑面有三叉神经压迹，容纳三叉神经节；小脑面有内耳门，通面、听神经和内听血管。岩部下面有颈动脉管外口，岩尖有颈动脉管内口。岩部内有面神经管（图2-16），管内有面神经通过。

4.鼓板　参与外耳门及外耳道的构成。鼓板后方与乳突之间的骨缝为鼓乳裂，为查找茎乳孔的骨性标志；鼓板前方与颞鳞之间为鳞鼓裂，其内侧因有岩部嵌入，将鳞鼓裂分为前方的岩鳞裂和后方的岩鼓裂；鼓板后内侧有细长的茎突，一般长约2～3cm，伸向前下方。茎突为茎突咽肌、茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突下颌韧带和茎突舌骨韧带的起始处。茎突与乳突之间有茎乳孔，面神经由此出颅。

图2-15　颞骨（下面）

图2-16　面神经管及鼓索（颞骨剖面）