三、吻合器痔切除术

吻合器痔切除术（procedurefor prolapseand hemorrhoids，PPH）的确切名称应为“吻合器痔上黏膜环形切除肛垫悬吊术”。

手术原理是通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织后，再将远近端黏膜吻合 ，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉 ，不再脱垂。由于位于黏膜下层来自直肠上动脉的痔动脉同时被切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩。本法原则上不切除痔块，但对于痔块大、严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分。

与传统手术相比该手术的优点是：手术简单，手术时间短，术中出血少；治疗环形内痔脱垂；和痔引起的出血效果明显；术后肛门部疼痛轻、时间短，术后住院时间短，远期并发症少。

手术适应证：以脱垂为主要症状的Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔，尤其是环形脱垂性内痔。

手术操作步骤如下。

1.吻合器准备（使用PPH专用吻合器）吻合器由抵钉座组件、吻合器器身和附件组成。使用前检查是否有漏针、掉针等情况。

2.扩张器操作 麻醉后取截石位或折刀位，在痔块脱垂较少且黏膜外翻较轻微的三个点用三把无创伤钳固定撑开，将扩张器座及扩张器内导管插入肛门（图36-27）。抽出扩张器内导管后脱垂的黏膜会嵌入扩张器座中，因为此装置是透明的，可以透过它观察到齿状线。用缝线固定扩张器座。

图36-27　安置扩张器

3.缝荷包牵引线 通过扩张器导入开口的扩张器内导套，此装置能遮蔽直肠壁周围270°范围的脱垂黏膜，从而使缝线仅仅缝合通过内套管开口处暴露的那部分脱垂黏膜。 缝线的距离必须距齿线4～5cm ，使吻合后吻合口在齿线上2cm为宜。可根据痔的脱垂程度做相应的调整。通过旋转内套管，完成对整个肛管四周的荷包缝合（图36-28）。

图36-28　荷包缝合痔上的直肠黏膜

4.导入抵钉座组件 导入抵钉座组件并使抵钉座组件深入至荷包线的上端，然后将缝线打结固定在抵钉座中心杆上。

5.导入吻合器器身 拔下接柄，将抵钉座芯轴与器身弹簧管连接。在钩线针的帮助下，将缝线的尾端从钉仓组件的侧孔中拉出打结或固定（图36-29）。

6.吻切操作 适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层置入吻合器钉仓组件的空腔中。收紧吻合器，击发并切除空腔中的脱垂黏膜。击发后保持吻合器处于闭合状态至少30s以上，以帮助止血。逆时针旋松调节螺母2～3圈，再向四周轻轻抖动器身前端数次，使吻合器能顺利退出。最后，通过开口扩张器内套管检查吻合口。如果发现有出血点用可吸收缝线做“8”字缝扎止血。

图36-29　安放痔切除吻合器

7.吻合效果 见图36-30。

注意事项如下。

1.荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处。

2.荷包缝合的深度应在黏膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂，过深容易损伤肠壁肌层。

3.荷包缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧地捆绑于钉仓芯轴上，影响牵拉线向下牵拉。

4.脱垂较轻的病人可以只做一个荷包缝合，脱垂严重的病人相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包缝合，对于脱垂不对称的病人可在脱垂较严重的一侧加半个荷包缝线。

5.女性患者应防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。

6.从肛管抽出吻合器时，如发生黏膜嵌入扩张器座与吻合器前部间而阻止吻合器退出时，可将吻合器和扩张器座同时退出。

图36-30　手术后效果