（一）疝囊高位结扎术

1.体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，做与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm（图35-1）。在肥胖的病人 ，过高或过低的切口都会给手术带来困难。

图35-1　切口位置

2.显露疝囊 切开皮肤后可见两条腹壁浅部动脉（切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断。再顺切口方向切开浅筋膜深层。

分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向上、下剪开 （图35-2）。注意不要损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

图35-2　切开腹外斜肌腱膜

提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱。注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。显露精索和其上的提睾肌。在前方切开提睾肌。

3.寻找疝囊 仔细分离精索，在精索的内上方寻找疝囊（图35-3）。有困难时，可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，提起、切开（图35-4）。

4.游离疝囊 将疝囊向上分离至内环处。用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开（图35-5）。如粘连较重，也可使用锐性分离。

图35-3　寻找疝囊

图35-4　切开疝囊

5.切除部分疝囊 向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。在内环处应辨清附近的组织结构。在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈伸入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方，其中的输精管常紧贴疝囊，分离时应避免损伤。将疝内容物推入腹腔内。如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断。如疝囊较大，可不分离疝囊下半段，只在其中部切断后分离上半段，保留下半段任其留在精索上，以减少组织损伤和出血。将疝囊的近端部分从精索上游离下来直达内环处的疝囊颈（图35-6）。

图35-5　游离疝囊

图35-6　部分切除疝囊

6.高位结扎疝囊 将疝囊游离缘提起，并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用4号丝线做荷包缝合。扎紧荷包缝线后，再行缝扎加固。缝合时注意不得损伤精索和腹壁下血管，应避免扎住腹腔内脏器。在缝线远端1cm处切除多余疝囊。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙（图35-7）。

图35-7　高位结扎疝囊

7.滑疝的处理 如遇到滑动性疝，用疝囊成形的方法使疝内容物为腹膜所覆盖，然后纳入腹腔（图35-8），接着修补腹股沟管。