十三、含腹部损伤在内的多发伤

多发伤是指同一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位或脏器的损伤，其中至少有一处是危及生命的。多发伤不是各部位损伤的简单相加，而是一种对全身影响较大，病理生理变化较严重的损伤，故有人将多发伤称为外伤症候群。多发伤的临床特点有：①伤情变化快，死亡率高；②休克发生率高；③早期低氧血症发生率高；④容易漏诊和误诊；⑤容易发生多脏器功能衰竭。

根据创伤对组织损伤的程度，将损伤分为三度。①轻度创伤：致伤因素强度小，组织损伤程度轻，引起的组织反应轻微而短暂，一般不需特殊治疗，可以自行修复；②中度创伤。致伤因素的强度较大，机体对创伤的反应较重，需经及时正确的治疗组织器官功能才能恢复；③重度创伤：致伤因素强度大，组织损伤程度严重，常合并有多种并发症，必须经积极而正确的处理，才能挽救伤员的生命，恢复组织器官的功能。有时虽然保障了病人的生命，而组织器官的功能却难以恢复。

【急救处理】

多发伤早期正确处理是为了防止伤情恶化，保证病人生命，减少致残率。因此，要安排好各个损伤部位的处理顺序，使急需优先处理的创伤能得到及时处理。

1.现场处理

（1）保持呼吸道通畅：当发现口腔和咽喉部有血凝块、黏液、呕吐物和泥土等异物时，要迅速用手指予以清除。当病人处于昏迷状态时，要使头偏向一侧或取半俯卧位，以解除呼吸道阻塞并防止误吸。

（2）止血：及时止血可防止休克加重。凡有明显的外出血，均可用消毒敷料覆盖，加压包扎。四肢的大血管破裂出血可用止血带止血，但要记录放止血带的时间，1h放松一次，每次3min，以免止血带长时间压迫使远端肢体缺血坏死。

（3）固定骨折：有骨折的伤员，要对骨折处做超关节固定，以防在搬运时骨折断端刺伤周围的血管和神经。有脊柱损伤者要用木板搬运以免引起脊髓损伤。严重的骨盆骨折伴盆腔大出血者最好用抗休克裤，它既能止血，又能固定骨折。

2.急诊抢救室处理

（1）供氧：伤员到达抢救室后要首先开放呼吸道，保证呼吸道通畅，再酌情供氧。有自主呼吸，且呼吸道通畅者，可用鼻导管供氧。昏迷病人放置口咽通气导管或行气管插管，再从导管内供氧。胸部创伤导致通气障碍者，要立即行气管切开或气管插管，接呼吸机做辅助呼吸。因积液、气胸而影响肺扩张者要及时做胸腔闭式引流。

（2）输液、输血：严重多发伤伤员处于明显休克状态，收缩压低于12kPa（90mmHg）时，估计失血量>1000ml。在排除心源性休克的情况下，应快速从外周静脉补液。一般在上肢或颈部建立2～3条静脉输液通道，在第一个半小时内输入平衡液1500ml及中分子右旋糖酐500ml。如血压仍不回升，在十分紧急时，可输血300～600ml。对严重休克的伤员，应适量输入碳酸氢钠，以纠正酸中毒。有人提出高渗盐水可迅速改善休克，总量可按4ml/kg输入，流率为30～40ml/min，浓度为7.5%氯化钠或7.5%氯化钠与中分子右旋糖酐混合液。但对有活动性出血者慎用高渗盐水复苏，因为它在升高血压的同时也会加速出血，加重休克。要把积极的手术止血看成是抗休克治疗的重要内容。

（3）控制出血：在多发伤抢救过程中，对有明显外出血者要在伤口处覆盖敷料，加压包扎。对疑有胸、腹腔内大出血者，可做胸、腹腔穿刺来证实。一旦明确诊断，应立即手术。

（4）监测：监护心脏功能，防止心源性休克。特别是伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死等导致心力衰竭。有时低血容量性休克与心源性休克同时存在，更应注意及时发现。这时除心电监护外还要测中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）。当伤员有休克表现，同时有颈静脉怒张、CVP升高和MAP下降者，可认为有心源性休克，要针对原因给予处理。有心脏压塞者做紧急心包穿刺和心脏止血手术。

【手术处理】

1.手术处理顺序 1名多发伤伤员可能有两个以上部位需要手术，这里就有一个手术顺序的问题。凡影响循环和呼吸的创伤必须优先给予处理。如两处伤均危及生命，应争分夺秒同时进行手术。

（1）严重颅脑伤伴其他脏器损伤：严重颅脑伤多为广泛的脑挫伤或颅内血肿，颅内压增高，常危及生命。这时要先行颅脑手术，待脑受压解除后再行其他伤的处理。如严重颅脑伤伴胸腹腔内大出血，在积极抗休克的同时应分组行颅脑手术和胸腹部手术。

（2）严重胸部伤伴其他脏器损伤：严重的胸部外伤往往有张力性气胸、开放性气胸、心脏压塞和胸内大血管损伤，这些损伤常危及生命，必须优先手术。其他部位的损伤可待胸部伤处理后再手术。如其他部位的损伤也危及生命，可同时安排另一组医生进行手术。

（3）严重腹部伤伴其他脏器损伤：严重的肝脾破裂大出血，则需优先安排手术，空腔脏器破裂可待危及生命的损伤处理后再行处理。

2.急诊科紧急手术 对严重多发伤的抢救，往往是分秒必争，有条件的医院在急诊科开展急诊手术，可以提高抢救成功率，减少死亡率。一般认为有下列情况者可在急诊手术室就地手术。颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大；胸、腹腔内脏器损伤大出血，经抢救后血压不升或升后又下降者；心脏损伤、心脏压塞；粉碎性骨盆骨折，伴有其他部位损伤、重度休克、需紧急手术止血者；严重多发伤在抢救中突然心搏骤停，胸外按压无效，需开胸挤压者。

在急诊手术室就地紧急手术的原则是迅速果断，应用损伤控制外科技术，以简单的手术方式完成手术，以保全生命，降低手术风险，减少并发症。