十一、肾损伤

肾损伤中，约5%为严重肾损伤，临床表现为失血性休克或同时伴有其他部位的器官损伤，此类病人如不及时抢救，会因休克或多器官功能衰竭而死亡。抢救的主要目标是抗休克和对受损器官的功能支持，主要治疗措施是输血、输液，实施液体复苏以尽快维持血容量。维持血压的相对稳定，同时兼顾心、肺、肾和脑功能的维护和支持。

轻型闭合性肾损伤，一般没有严重的出血，没有尿外渗，大多行非手术治疗。入院后血液循环稳定，有条件行影像学检查（CT、B超）后，可以确定损伤的部位和性质。也为手术治疗提供了依据。在非手术治疗期间，严密的监测十分重要，如对排尿的观察，血压、脉搏等生命体征的监测，病人腹痛、腹胀的变化等。如出现异常，可再次行CT、B超的检查，以确定新的治疗方案。

【手术指征】

1.开放性肾损伤，需及早手术探查。

2.伴有休克的肾损伤，经积极的输血扩容治疗血压仍不稳定者。

3.严重肾碎裂伤或肾盂破裂引起大量尿外渗。

4.腹内器官多发性损伤其中有肾损伤者，需急诊手术并治疗多器官伤。

【手术方法】

肾损伤的紧急手术时往往是经腹探查切口，可获得良好显露并可节约手术时间。可用腹正中的纵切口，进腹后首先明确腹内有无出血，吸除积血后察看腹内器官有无合并损伤及损伤的性质和程度。如腹内器官无活动性出血，应检查腹膜后有无血肿，触摸肾的形态以确定损伤的部位和程度。严重的肾碎裂和肾蒂血管损伤，在切开后腹膜和肾Gerota筋膜时，因压力的突然解除，会导致出血加重而难以控制。因此在切开Gerota筋膜前，要阻断肾蒂，特别是阻断肾动脉尤为必要。后腹膜的切开部位在肠系膜下静脉的一侧，平行于血管切开，沿下腔静脉找到左肾静脉，将肾静脉向上牵开即可显露左右肾动脉在腹主动脉的起始部位。可用血管夹夹闭肾动脉以控制出血，然后切开结肠旁沟的后腹膜，游离肾并切开Gerota筋膜。清除肾周围血块、积血和破碎的肾组织，保留仍有存活可能的肾组织，清创后决定肾破裂的修复方法。

肾破裂的修复要点：清除血肿和失活的肾组织，适当进行清创和整形，先修复肾集合系统，严密缝合肾盂，结扎活动性出血和小血管，最后缝合肾组织。在肾周围间隙放置引流管，引流外渗的尿液。

【术式选择】

1.肾修补术 肾裂伤的范围较局限，肾血循环无明显障碍者，如创缘整齐可直接对合缝合。创缘血供不良者清创后缝合，尽量保留有生命力的组织。出血点可用细线缝合止血，用细肠线严密缝合肾盂或肾盏裂口，再缝合肾实质及肾包膜。肾包膜对肾脏修复有重要意义，修复后可防止出血，促进愈合。

2.肾部分切除 适用于肾的一极严重挫伤、一极肾组织已游离且无血供，无保留价值，而其余组织无创伤或有裂伤但可以修补者。肾部分切除后的断面应以肾包膜或游离腹膜覆盖，以促进其愈合及预防切面继发性出血。

3.肾网套包裹术 网套包裹材料可用铬制线、羊膜、自体大网膜或医用高分子材料制成。对肾严重碎裂或有多处裂伤，直接缝合修复困难，或双侧严重肾创伤，或孤立肾严重创伤必须保留肾者，可以采用网套包裹损伤的肾，围绕肾门收紧固定或缝合，达到止血目的。

4.自体肾移植术 对于在原位修复困难的肾，尤其是孤立肾或一侧肾创伤严重，对侧肾情况不明者，可将破裂肾切除，在体外应用显微外科技术，修整缝合后，将肾再植于髂窝内。

5.肾血管修补术或肾血管重建术 肾蒂伤势凶险，术中根据伤情，争取吻合或修补断裂或破裂的血管重建以恢复血供。必要时行人造血管修复或行自体肾移植术。此类手术应争取在伤后12h内完成。

6.肾切除术 肾损伤行肾切除术的指征：①肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者；②肾蒂伤或肾血管破裂无法修补或重建者；③肾内血管已有广泛血栓形成者；④肾创伤后感染、坏死。肾切除前，必须明确对侧肾的情况，在确定对侧肾功能正常后方可行伤肾切除。

肾损伤手术后均应留置肾周或肾窝引流管，以引流外渗尿液及残存积血。