九、胰腺损伤

手术是处理胰腺损伤的主要治疗方法，病情较重的腹部损伤而又怀疑胰腺损伤者应积极准备后急诊手术，以便及时处理胰腺损伤，减少并发症。

【手术探查】

显露胰腺有多个途径（图34-43）。上腹部切口进腹后探查肝、脾和胃肠等有无损伤并适当处理后，切开胃结肠韧带敞开网膜囊，从前面探查胰腺的表面有无血肿、活动性出血，有无积液，有无胰组织破裂、碎裂、坏死和胰管断裂胰液漏出。胰头下缘的血肿要探查十二指肠水平部，检查胰体尾部有无损伤征象（图34-44）。然后切开十二指肠外侧腹膜，游离胰头至中线左侧，反转胰头检查胰腺右方有无损伤。探查中要确认有无主胰管损伤，发现胰腺横断、大于直径1/2的断裂、穿透胰腺中下部的贯通伤、严重的胰腺碎裂毁损等，极有可能主胰管已经断裂。经胰体尾部正常胰腺内注入亚甲蓝（亚甲蓝1ml加盐水4ml），断裂的胰管可有亚甲蓝液体漏出。

图34-43　显露胰腺的路径

【处理原则】

严密止血、清除失活的胰腺组织、胰腺周围充分引流、正确处理合并伤。胆道的引流有利于严重胰腺损伤的愈合。

【术式选择】

依据：①有无胰管损伤；②胰腺损伤的部位是头部、体部或尾部；③有无十二指肠损伤；④全身状况和对手术的耐受性。

图34-44　胰腺体部左侧裂伤的探查与止血

1.无胰管破裂的胰腺挫伤或撕裂伤的治疗 轻度胰腺损伤出现包膜下血肿或仅为浅裂伤，表现为胰腺实质出血和创面的少量胰液漏出，可做血肿的包膜切开，查无活动性出血后，在胰床周围放置引流管引向腹壁外。胰腺实质的浅裂伤一般缝扎止血即可，胰腺包膜不予缝合。在胰床周围放置引流管，外加负压吸引引流（图34-45）。与肠管的修补不同，一般敞开损伤处的胰腺被膜，以利渗出液和漏出胰液的引流。局部积液是加重胰腺炎症导致胰腺修复失败和引发感染的主因。医用生物胶局部黏合可以止血和减少渗液，局部去除坏死组织和血肿探查后涂布生物胶即可。

图34-45　胰腺裂伤缝合术

2.胰腺远段横断或实质损伤伴有胰管断裂 远端胰腺切除适于肠系膜下血管左侧的胰腺体尾部断裂。切线一般在正常的胰体部，找到主胰管后有条件应做胰管造影，防止胰腺保留部分损伤的遗漏。结扎主胰管，切除胰腺体尾部分，褥式缝合胰腺断端，胰腺断面可加大网膜覆盖（图34-46）。

图34-46　胰腺体尾部切除断端间断褥式缝合

3.胰腺近段横断或胰腺实质损伤可能伴有胰管损伤 没有胰管断裂的胰头部损伤，彻底止血，断面缝合加胰腺周围外引流即可。有胰管断裂，如保留近十二指肠的胰头部分尚能维持内分泌功能，胰头部分的断端主胰管结扎缝合，断面缝合。将胰腺体尾部分的主胰管游离出来，行胰肠吻合（图34-47，图34-48）。

4.胰腺十二指肠合并损伤 要明确十二指肠乳头的功能是否正常，通过胆囊穿刺胆总管造影、十二指肠切开乳头探查来确认胆汁和胰液的出路是否受到破坏。如属正常，可分别处理十二指肠和胰腺的损伤。胰腺的处理方法同上。十二指肠损伤的处理，可行破裂处缝合、破口空肠吻合、十二指肠憩室化等手术处理（图34-49）。至于胰十二指肠切除术，是处理此类损伤的最后选择。

图34-47　胰腺头部断裂，缝合胰管空肠吻合术

图34-48　胰肠吻合

图34-49　十二指肠憩室化手术

【术后处理】

手术后要特别重视重要器官的功能支持，维持血压稳定，改善心功能、给氧和维护肾功能，以防严重损伤后的多器官功能障碍。重视营养支持保证能量供给，胰腺的严重毁损可致内分泌和代谢的障碍应予以纠正。应激时期的胰岛素抵抗和内源性胰岛素分泌不足是高血糖的主要原因，即时血糖、尿糖的监测并用胰岛素调节血糖浓度十分必要。为了减少胰液的分泌促进创面的愈合和防止并发症，早期应用奥曲肽、奥美拉唑等药物。