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7.血肿继发感染等。美国外科损伤学会（AAST）分级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的肝损伤适于手术治疗。Ⅵ级肝损伤少见，也难以手术抢救成功。

彻底清创、妥善止血、充分引流。清创是指严重肝裂伤、星状肝破裂伤、肝严重破碎或毁损时，要清除失活的肝组织或破碎脱落的肝碎块，以防留下感染源，造成修复失败。妥善止血即针对损伤的类型采取相应的可靠止血措施。通常大出血时要阻断肝门，明确出血部位，行出血的血管支结扎或缝合修补大血管（图34-32）。由于细小的肝管一般未做修复，少量胆汁渗漏在所难免，肝断面的出血也在所难免，只有充分引流才能保证局部愈合，避免和减轻感染。

开放性肝损伤和非手术治疗中转手术的腹部闭合性肝损伤，需要在积极的手术前准备下及时开腹手术。右上腹直肌旁切口或正中切口，适于肝左叶和右前叶下段的损伤，或怀疑有脾损伤可能者。肋缘下切口和上腹部弧形切口适于肝右叶或严重的肝损伤。进腹后首先探查损伤的部位、程度，有无活动性出血，有无大血管和胆管破裂或断裂。破裂肝出血严重时，先用纱布垫填塞压迫止血，更凶猛的出血只能阻断肝十二指肠韧带以阻断第一肝门的血流。左手指捏住肝十二指肠韧带，或用橡皮管绕住肝十二指肠韧带，收紧后钳夹橡皮管等方法都是简便易行的肝门阻断方法（图34-33）。记录肝门阻断时间，每次应在20min以内。初步止血后就开始清创，取出血块、破碎脱落的肝组织和异物。清创后的创面出血点、断裂的血管和胆管一一结扎、缝扎或修补，然后根据伤情或创伤分级选择以下术式。

1.肝破裂缝合修补术适用于肝裂伤。浅而整齐的裂伤可以直接对合缝合。较深的裂伤，为了止血确实，先在裂口边缘做平行褥式缝合止血，再在裂口两侧对合间断结节缝合。缝线应深达创口的底部，不应留下腔隙以防继续出血。出血严重的深大伤口最好在清创后直视下查明出血部位，可靠止血，必要时显露裂伤部的脉管，处理血管和胆管。部分病人的腹腔出血量不少，但进腹后裂口并不大且出血已经停止，只有在清除凝血块后才有新鲜的渗血。这样的裂口，只要没有活动性出血、裂口不大不深，可以不加缝合，用明胶海绵或网膜组织贴附多能愈合（图34-34）。

肝裂伤的缝合方法有以下几种。

（1）结节缝合法：较浅而不长的裂伤，可用大圆针直接对合缝合打结，缝线距创缘1.0～1.5cm，缝线间距1.5cm左右。打结有张力时，可将数针缝线预置，然后一起收紧逐一打结。

（2）8字缝合法：用于创面的活动性出血处的缝合止血。用8字缝合裂口，因不能收紧缝线或撕裂肝脏常常失败。

（3）加垫褥式缝合法：正常肝脆弱不耐缝合和结扎，可用明胶海绵、大网膜或利用肝的韧带，垫在结扎线与肝面之间打结（图34-35）。

（4）U字缝合法：此法用于较深较长的裂伤或膈面和脏面同时裂开的肝损伤。用细长大圆针或直针穿7号线或10号线，自裂口的顶端开始缝合。离开裂口边缘1.5～2cm处平行于裂口的长轴做U字缝合，即膈面进针脏面出针，在裂口的同侧距离出针孔1.5～2cm处脏面进针膈面出针，缓慢收紧缝线打结。第2针仍自膈面进针，进针在第1针结扎的范围内，与第1针结扎线有部分重叠，脏面出针，离开1.5～2cm脏面进针，膈面出针，收紧后打结。如此沿裂口的长轴交锁U字缝合裂口的一侧，再缝合裂口的另一侧。为防止结扎过松或过紧，打结至适当张力时用血管钳固定第1线结后再打第2、3个结。创口无活动性出血或胆汁流出即告修补成功。两侧缝合后如有较大间隙，可加间断对合缝合裂口的两侧以消灭无效腔。对于脏面为主的裂伤可先从脏面进针开始缝合，方法同上（图34-36）。

2.缝合加大网膜裂口处填塞止血肝膈面裂伤和深大有缺损的裂伤，修补时难以对合缝合消灭创面，强行对合会增加肝撕裂，此时可用带蒂的大网膜填塞创口，既可增加止血的可靠性又能消灭创面。填塞缝合前，应保证创面处没有活动性出血作为基本条件（图34-37，图34-38）。

裂口较深、毁损的肝组织较多而止血不满意，因病人条件或医疗条件而无法完成更大的手术如肝切除时，可用以下方法填塞压迫止血措施：用明胶海绵、止血纤维布、止血胶或大网膜填塞在创面上，再把2～3卷宽消毒医用绷带的头端打结连在一起，集束连续顺序填进肝的缺损处，绷带的尾端捆扎在一起从切口或另戳口引出体外（图34-39）。用腹带适当加压包扎腹部。手术后第5天起每天向外抽出一段纱布卷，观察有无出血和感染征象。最后部分的抽出应进手术室内在麻醉师的监护下进行，以便突然再次大出血时的救治。纱布卷填塞压迫止血法风险大而并发症多，是不得已的应急止血措施。下列情况可考虑应用：①肝右后叶膈顶部的破裂，出血难以控制；②左右叶广泛的裂伤出血难以控制；③广泛包膜下血肿或肝包膜撕脱；④疑有大静脉损伤不具备血管手术条件者；⑤出血不能控制需转院者；⑥因凝血机制障碍、病人不能耐受复杂手术者。

3.肝动脉结扎术肝左动脉或肝右动脉结扎可以减少损伤创面的出血，通常没有必要结扎肝固有动脉，依据肝损伤裂口的位置决定结扎哪支肝动脉。动脉结扎的前提是门静脉的血供无障碍。阻断入肝的动脉血，明显减少创面的出血量，来自门静脉和肝静脉分支的出血多不汹涌，做缝扎止血多能成功。严重肝损伤需要切除肝叶的，也需要结扎该侧的肝动脉。胆囊动脉通常发自肝右动脉，一旦结扎肝右动脉就要切除胆囊。

肝动脉结扎术适用于复杂的肝外伤引起难以控制的肝创面致命性大出血。肝贯通伤、不规则的肝实质破裂或用填塞止血、缝合止血无效，而病人又不能耐受较复杂的肝手术时，可采用肝动脉结扎术。进腹后左手示、中指伸进网膜孔内，拇指在肝十二指肠韧带表面触摸肝固有动脉搏动，然后捏住该动脉阻断血流，观察肝创面出血是否减少或停止。确认止血有效后，切开韧带的浅层显露肝固有动脉。剪开动脉鞘向肝门方向游离出肝右动脉和肝左动脉。根据出血部位决定结扎肝固有动脉、肝右动脉或是肝左动脉（图34-40）。肝动脉结扎后相应的供血区域肝颜色变暗，出血停止。

4.肝切除术对相对集中在肝叶或肝段的严重破裂或碎裂，可做不规则肝叶或肝段切除（图34-41）。根据伤情做个体化毁损肝的切除，可不拘泥于肝叶的规则性切除，尽可能保存正常的肝组织，减少新的创伤和失血，维护肝功能。规则性的肝叶和肝段切除治疗肝损伤少被应用。

5.筛网肝包裹术像治疗肾破裂一样，用可吸收人工合成材料制成的网套包裹破裂的肝，能起到压迫止血的作用，也能使破口缩小，促进愈合过程。肝分左右两叶，因其形状和韧带的分割，不能像肾一样被完全妥善包裹起来，可利用肝镰状韧带作支点，用网套包裹损伤严重的肝左叶或肝右叶，治疗肝损伤。

6.全肝血流阻断肝破裂大血管修补术用于Ⅴ、Ⅵ级肝损伤即肝大血管损伤。手术方法是解剖出一段肝后的下腔静脉和肝下的下腔静脉，放置腔静脉血流阻断带。近肝门部肝游离肝十二指肠韧带，放置橡皮管止血带。先收紧肝门部血流阻断带，阻断肝动脉和门静脉的血流，再收紧肝下下腔静脉的阻断带，最后阻断肝后下腔静脉的血流，这样，全肝血流被阻断。然后显露肝后下腔静脉或肝静脉破损处，以血管缝合线行血管缝合修补，并妥善处理损伤的肝（图34-42）。