消化道损伤中，直肠损伤的处理最为复杂。原因是直肠深在盆腔，位置固定游离性差，手术显露和操作较为困难。直肠肛管损伤常伴有骨盆骨折、膀胱、尿道、子宫附件或阴道的损伤，盆腔内大血管损伤会引起出血性休克。粪便的污染，无论出现腹腔内感染还是直肠周围间隙感染都是严重的外科感染。由于直肠和肛管、肛门的解剖特点，手术路径常需经腹和经会阴，手术创伤大，并发症多。

【治疗原则】

除非有明确的适应证，一般不做单纯直肠裂伤修补术，而应在直肠裂伤修补术后加结肠造口术以策安全。低位直肠伤应充分引流直肠周围间隙。大部分病人需要手术治疗，有的要多次手术治疗。病人全身状态稳定没有需要紧急处理的危重症，可行损伤直肠的合理手术治疗。

【手术方式】

根据损伤部位、损伤程度和病人全身情况来选择。

1.经腹直肠修补术 新鲜的单纯的腹膜反折以上的2cm以下的直肠破裂，可直接缝合修补。裂口边缘适当清创，造成一个血供丰富的创缘，然后缝合。清洗腹腔后放置引流管。满足这种单纯修补术条件的很少，及时发现的内镜检查失误导致直肠穿孔，或手术中不慎损伤直肠时可行之。

2.经腹直肠损伤修补加乙状结肠造瘘术 较大的直肠破口、直肠腹膜后部分损伤、合并有盆腔器官损伤，清创缝合修补直肠破口后，应行乙状结肠或横结肠造口术（图34-31）。粪便不再经过直肠有利于直肠创口的愈合。

图34-31　腹内直肠损伤缝合造口术

3.乙状结肠造口加会阴部切口直肠周围间隙引流术 腹膜反折以下的直肠损伤，经腹部的切口难以缝合下段直肠的破口，此时经腹做好乙状结肠造口后关腹，转为会阴部手术。在尾骨前做纵形切口，必要时切除尾骨以增加显露。沿骶前间隙游离直肠后壁，探查直肠破口，清除血肿、止血并取出异物等，进行清创处理后，在直肠后间隙放置引流管结束手术。试图经肛门或骶前切开处修补直肠腹膜外的损伤破口，多难以成功。会阴部切开后，也可沿肛提肌直达直肠旁间隙，清创直肠腹膜外部分的侧壁损伤，充分引流直肠旁间隙。上述路径切开直肠周围间隙，找到直肠破口后，可进行直肠冲洗。经肛门插入肛管灌入生理盐水反复冲洗直肠，排出粪便、血液、血块、黏液或脓液，可减少直肠周围间隙感染和脓肿的发生率。

4.经腹会阴直肠修补乙状结肠造口直肠周围间隙引流术 伴有会阴部撕裂伤的直肠肛管损伤、直肠周围间隙感染、腹腔或盆腔器官损伤者，需开腹探查，修补直肠破口。腹膜内的直肠伤口修补容易实现，严重的毁损可切除肠段后行肠吻合。下列情况应尽力修补伤口：①损伤处容易显露；②有盆腔内器官同时损伤时，应防止直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘等严重并发症的发生；③经过手术前肠道准备的盆腔、会阴手术中发生了直肠肛管的副损伤。即使自认为腹会阴直肠修补很满意，也要做乙状结肠造口以保证满足直肠伤口的良好愈合条件。腹膜外的伤口难以显露，位置较深张力较大，充分游离直肠反会增加感染机会，故难以直接修补。

5.经腹直肠切除远端直肠缝闭近端结肠造口术 适用于直肠毁损严重无法修补者。需要二期手术恢复直肠功能。

6.经腹会阴直肠切除乙状结肠造口术适用于直肠下段毁损严重无法修补者，需要结肠永久性腹壁造口。

7.肛管损伤的手术 小而浅的伤口清创后一期缝合。大而深的损伤，伤及肛门括约肌和直肠者，修复括约肌和直肠，保护肛门括约肌的功能，同时需要开腹做乙状结肠造口。严重的肛管和直肠下段毁损，常需行腹会阴直肠切除，乙状结肠永久性造口。

8.直肠肛管损伤的二期手术 去功能的结肠造口通常于手术后3～6个月关瘘，恢复结肠功能。伤后2～3周早期关瘘只适用于创口愈合良好、腹腔和腹壁无感染、全身情况恢复良好者。