结肠损伤的探查：一旦怀疑有结肠损伤，就要及时手术探查。腹腔内粪便或积液积聚、血肿、血块或脓苔附着处、炎性大网膜覆盖处、有脓肿形成处，常为结肠破口的所在。与小肠不同，即使腹腔污染不重，也不能否定损伤的存在。有时干结的粪便恰巧堵塞破口，粪便不再漏进腹腔，但粪块的堵塞影响了破口的愈合，延长了病期。腹膜后水肿、出血、蜂窝织炎或出现腹膜后气肿等，均应切开后腹膜认真探查，防止结肠后壁、结肠肝曲、脾曲等隐蔽部位的损伤被遗漏。升结肠和降结肠前壁有穿透性破口，后壁往往也会损伤，要游离结肠检查后壁以防止遗漏破口。

结肠损伤的处理：不仅取决于损伤的分级和类型，也取决于腹腔污染的程度。探查时要对腹腔的污染程度做出判断。较为可行的评估方法是以腹中线和经脐的水平线将腹腔划分为4个区，按照污染或感染的范围大小分为3级：污染仅在穿孔的周围不超过1个区者为轻度，污染在2个区以内为中度，3个区以上为重度。污染轻的损伤可行一期修补或切除吻合术，污染重且生命体征不稳定者行肠外置或肠造口术，此时禁忌行一期结肠切除术。

结肠损伤的手术术式：①一期修补术；②一期结肠切除吻合术；③结肠修补加肠外置或结肠修补加近端结肠造口术。结肠外置和结肠造口的病人尚需行二期手术。一期结肠修补术和一期结肠切除吻合术应是结肠损伤的主要治疗方法。施行结肠一期手术的条件是伤后6～8h，休克时间短于2h，腹腔污染轻，一处结肠伤，裂口小于1cm，清创后小于2cm，无结肠系膜伤，合并其他器官损伤者不超过2个器官。为了保证修补的创口愈合或肠切除的吻合口不发生肠漏，在近端结肠合适处行结肠造口是必要的。

1.破口修补术 小的穿孔或破口，发生在有腹膜覆盖的肠壁上，可做单纯修补术。小穿孔可荷包缝合，稍大的穿孔可适当清创后缝合破口，外加浆肌层间断缝合覆盖。可利用附近的肠脂垂或大网膜覆盖缝合处。然后清洁腹腔，视腹腔污染情况附加腹腔引流术。不能排除结肠后壁损伤者，要切开侧腹膜探查结肠后壁。

2.结肠修补或结肠切除加结肠造口术 大的破口，超过结肠周径2/3的裂伤，或伴有肠系膜损伤者，腹腔污染不重，只要病人情况允许可做肠段切除端端吻合。为了获得良好的愈合条件，可以经肠管的两端口向结肠腔插管，用生理盐水灌洗肠腔，减少肠内粪便，排出积气，以减少污染和肠胀气，促进吻合口愈合。

手术中去污染术包括两个方面，一是腹腔内的污染，即手术中腹腔冲洗，以减轻和防止腹腔感染和全身性感染。腹腔内去污染方法包括腹腔冲洗、切口的保护和腹腔引流术。另一是肠腔内去污染，即手术中结肠灌洗，去除粪便、积液和积血，为损伤部位的良好愈合创造条件。肠道内去污染主要依靠手术中结肠灌洗术，方法是将较粗的肛管经肠破口插进肠腔内，吸尽近段和远段的粪汁，离破口较远的肠内粪汁，经肠壁外挤压至破口附近以便吸除。也可经导管向肠腔内注入生理盐水灌洗，清洁肠腔。至于切除阑尾，经阑尾断端插管注水灌洗肠腔，费时费力，术中难以实施。肠内灌洗的危险性在于灌洗液的漏出污染腹腔，须细心实施。

腹腔污染重、合并伤多、就诊迟、全身状况不良时，只能将毁损的肠段拖出腹壁外行双腔造口术（图34-28）。虽然已经缝闭破口或切除损伤严重的肠段，由于腹腔已经被大肠内的粪便污染，一期结肠切除吻合手术的风险较大。为了使修复缝合或吻合口获得一期修复，防止肠吻合的吻合口瘘，应在修复处的近端结肠上造口于前腹壁。根据损伤部位选择横结肠造口、盲肠造口或末段回肠造口。常选用双口造口，其操作较为简便，关瘘手术相对方便，但需游离较长的肠段。选择单口造口时，缝闭的远端断端要固定在腹壁的合适部位，以便关瘘时容易寻找（图34-29）。

图34-28　结肠双腔造口

3.肠外置术 损伤广泛、不能术中及时判断肠管血供有无障碍、修补困难的复杂破口、损伤在活动度大的结肠部位，不能耐受复杂手术的重危病人，可选择肠外置术。只要病情允许且肠管的游离度合适，在修补破口或做肠切除肠吻合后，将该段结肠经腹壁切口拉向腹壁外，部分缝合腹壁切口后，盐水纱布覆盖外置肠段，以便直视下观察与评价肠管的血供和修复处的愈合情况。术后观察2～3d，肠管和吻合口血供良好时再将外置肠段送回腹腔，缝合切口（图34-30）。

图34-29　破损结肠拖出造口术

图34-30　结肠外置术

结肠损伤手术的死亡率统计为3%～12%，肠瘘和腹腔感染是常见并发症。手术后腹腔和切口的感染率高达25%～35%。