四、小肠损伤

【手术探查】

小肠损伤的诊断成立后，应及早手术探查。手术探查的要求是自Treitz韧带开始逐段向下探查全部小肠，或自回盲部开始向上探查至空肠起始部。要求看到小肠的全周，即面对术者的肠壁和面对助手的一侧肠壁都要看清。特别注意肠管的系膜缘有无血肿、穿孔或脓苔。全程探查中同时检查该肠段的系膜，一边将探查过的肠管放回腹腔，每次拖出30cm左右逐段进行。肠管积气积液过度膨胀时，可经穿孔部位插入吸引器头，分段多次吸出肠内容物做肠减压。探查中不满足于一处伤的发现，不要一发现病变后就终止小肠全程的探查。小的穿孔可在发现后及时修补处理，也可用肠钳钳夹控制肠内容物流出，再继续往下探查，以便将几处伤口探明后，选择最终处理方案。小肠探查完毕后要对全腹腔器官做一次探查，根据发现的伤情决定最终的手术术式。总之，探查的要求是全程、全周、全腹、有序，统筹考虑手术方案（图34-22，图34-23）。

图34-22　小肠损伤的全面探查

【手术处理】

1.肠壁挫伤的处理 处理方法因损伤的范围和深度而异。挫伤的肠壁有缺血坏死的可能，必要时需做浆肌层缝合。范围较大的肠壁严重挫伤，行肠切除术更为安全。

图34-23　一并处理相近的肠损伤

2.肠壁血肿的处理 肠壁和肠系膜血肿原则上应切开探查，妥善止血，缝合浆肌层和肠系膜裂口。大的血肿会阻碍肠壁的血供，手术中不能判定肠壁是否发生血供障碍，以做血肿段的肠切除较为安全。

3.肠壁的不完全裂伤的处理 不完全肠壁裂伤分为浆膜下裂开和浆肌层裂开肠黏膜膨出两种类型。浆膜下肠壁破裂并未见肠穿孔或裂开，往往表现为浆膜下大的血肿，只是在切开血肿的浆膜后才发现肠壁肌层和黏膜的断裂。此时清除血肿后视伤情做肠壁修补或肠段切除。浆肌层破裂而黏膜完整，因肠内的压力致肠黏膜膨出。小的肠壁损伤肠黏膜层膨出时，仔细缝合修补浆肌层即可。长的浆肌层破裂，不规则形或斜行的浆肌层破裂伴肠黏膜膨出，单纯缝合浆肌层有可能发生肠狭窄。此时可不必缝合浆肌层，而将破损处小肠附近的肠系膜提起，覆盖在浆膜撕裂处，边缘缝合固定肠系膜。严重的浆肌层裂伤修复后有肠狭窄可能时，不如行损伤肠段切除后肠端端吻合术较为安全（图34-24）。

图34-24　用肠系膜覆盖浆膜层裂开

4.肠破裂的处理 视破裂的大小、裂口的形状做荷包缝合，修补（直接修补、整形后修补）和肠切除。破口大小不超过肠管直径1/2者，做清创后缝合，为防止术后肠管狭窄，应横行缝合。不足肠周径1/2的裂口可做肠壁的楔形切除吻合术，这样可以不切除肠系膜（图34-25）。大的小肠破口或纵行的较长破口，可做整形缝合。将受损肠段清创后从中点处折叠分别缝合U形创口的内缘和外侧缘，以形成一个较大的吻合口（图34-26）。

5.小肠断裂的处理 小肠断裂不能直接在断端上做肠吻合，应查清断端的血供情况、肠系膜的损伤情况后清创，切除挫伤严重的肠壁或肠系膜有损伤的肠段，确认断端肠缘血供正常，在正常的肠壁上做肠吻合。

图34-25　小肠壁的楔形切除吻合术

图34-26　肠破裂整形缝合术（U形）

6.小肠系膜伤的处理 系膜伤分为挫伤、挫裂伤、小血肿、大血肿、系膜血管断裂和系膜缺损、缺损或裂开等。经切开系膜探查后无活动性出血的轻度损伤，清除血肿，修补缝合系膜以恢复其完整性。影响肠管血供、边缘缝合困难、离断大于3cm的系膜伤和严重肠管损伤合并肠系膜伤者，适于做肠切除并妥善缝合系膜的缺损。

7.小肠外置造口术 小肠破损严重而伤者全身情况极差，不能耐受较复杂的小肠切除术时，可将损伤小肠段经切口或腹壁的适宜部位切开处拖出，经破裂处向近端肠腔内插入较粗的引流管以便引流出肠内容物。拖出肠段的浆肌层于腹壁切口的腹膜层缝合固定。此处切口适当缝合关闭腹腔结束手术。为防止肠段缩回腹腔内，可在拖出肠段的系膜上戳孔，穿过硬质的环形导管固定之（图34-27）。

图34-27　小肠外置造口术

8.小肠切除术 见第25章。