三、十二指肠损伤

十二指肠损伤虽不多见但处理复杂。早期非手术治疗和手术前准备常常合并进行，除非证实肠壁内的小血肿可以做非手术治疗并严密观察之外，一般都应该手术探查。

手术治疗开始于开腹探查。上腹部切口开腹以后检查有无常见的空腔和实质器官的损伤，然后重点检查十二指肠。发现腹膜后隆起、水肿、血肿、蜂窝织炎或脓肿形成；胆汁性组织染色；腹膜后气肿；前壁已经发现一个裂口等，都要切开十二指肠外侧方腹膜，钝性游离胰头和十二指肠，检查有无前壁和后壁的损伤。十二指肠水平部的下方是横结肠系膜的附着处，切断后可达十二指肠的第3、4段，全程探查十二指肠腹腔内部分和腹膜外部分。直视下查看前后壁无明显裂伤时，可经十二指肠内的置管注入亚甲蓝溶液，查看有无蓝色液体漏出，以便发现小的穿孔。发现有损伤后，对不同类型的十二指肠损伤采取不同的手术处理方法，即采取个体化手术方案治疗。

1.十二指肠前壁血肿切开探查术 肠壁血肿的存在容易发生血供障碍，掩盖血肿下的伤情，应切开血肿外膜探查肠壁。挫伤严重或有肠壁破裂的，清除血肿后做肠壁修补。

2.十二指肠修补术 适于前壁破口整齐局部肠壁毁损不严重者。适当修剪破口边缘，去除坏死肠壁或黏膜，对合间断缝合。一层缝合满意时不应再用浆肌层包埋，以防肠腔变形狭窄，可改用周围网膜组织覆盖破口修复处为好，也可以将近端空肠襻上拉至伤口修复处覆盖固定之。为防止肠腔狭窄，应将创口适当整形后进行横行缝合或斜行缝合，一般在探查时已经切开外侧腹膜（Kocher切开），这样可以减少肠壁的张力，促进已修复的破口愈合（图34-12，图34-13）。为了保证修复部的愈合，最好行胃造口术，插入胃的导管一直引入十二指肠修复部的远侧10cm以上，术后保持通畅的胃肠减压。如有必要，做空肠营养造口管行肠内营养支持（图34-14）。

图34-12　切开侧腹膜缝合降部裂口

图34-13　小肠浆膜覆盖修复的十二指肠裂口

小的后壁的破裂也可修补，因此处缺少浆膜层要细心缝合，尽量利用周围组织覆盖并保证缝合处无明显的张力存在。修补完毕后要敞开腹膜后间隙，并做十二指肠内引流和腹膜后引流（图34-15）。

图34-14　十二指肠造口

图34-15　显露十二指肠后壁破损

与小肠损伤不同，十二指肠大的裂伤不可做单纯修补，横断伤也难以直接吻合断端，因为十二指肠较为固定，胰头和胆总管壶腹部的存在限制了肠管的活动度，肠内容物对组织的腐蚀性强，后壁没有浆膜层，致使单纯缝合修补容易失败。严重的损伤可以采用以下手术方法。

3.经破口十二指肠造口术 十二指肠球部或前壁小的破口，腹腔污染严重时，经破口插入十二指肠造口管，缝合破口，充分引流腹腔，2～3周后拔除造口管让瘘管自行闭合。球部、降部的损伤已失去一期修补时机时，可适当清创清除失活的组织，缝合缩小创口，经伤口置管做充分的十二指肠引流，期待局部延期愈合和外瘘形成，待二期手术再做处理。这样的处理适用于不能耐受较复杂手术的重危伤员。

4.带蒂的小肠壁贴补手术 大的裂口清创整形后全层缝合，无法缝闭时可缝合裂口的两端部分，中间张力较大处留有的缺损，用贴片来贴补封闭。截取一小段小肠备用，长度大于裂口长度，带有供血的肠系膜。端端吻合恢复小肠通道。截取的小肠段在对系膜缘处纵行剖开，剥除肠黏膜，制成有血供的浆肌片。将此贴片拉至十二指肠损伤处，贴补覆盖在修补后的伤口周围，边缘做浆肌层间断缝合固定。此手术修复可靠但操作费时，可选择性应用（图34-16）。

图34-16　带蒂小肠浆肌片移植修补术

5.用空肠襻贴补 裂口清创修补后仍留有部分缺损，可将一段空肠襻上拉，平行于十二指肠长轴，将裂口边缘的浆肌层和空肠壁的浆肌层间断缝合一周，再将缝合缘的上下端各缝合数针以减少局部张力。用空肠壁填补缺损并覆盖创伤端十二指肠，要缝合得当，修补可靠（图34-17）。这种用空肠壁来修补缺损的十二指肠的方法并不能实现理想的组织愈合，浆肌层不像黏膜那样耐受十二指肠的内的环境。如果黏膜再生覆盖缺损处则愈合可靠。

图34-17　用空肠襻修补十二指肠裂口

6.十二指肠缺损处与空肠吻合 十二指肠乳头下方横断伤，或大于2/3周径的破裂，直接缝合较为困难，也易出现肠瘘和狭窄等并发症。此时可缝闭远侧十二指肠断端，将空肠襻经横结肠系膜的切开处上拉至十二指肠裂口处，用十二指肠的近侧断端与近端空肠做端侧吻合以重建消化道。此吻合口距离空肠起始段近为好（图34-18）。

十二指肠内侧壁包括乳头部较完整的十二指肠前外侧壁大的缺损，可用空肠襻Y形吻合来修复。如果缺损小于空肠的直径，可行空肠断端与十二指肠缺损处的端侧Y形吻合。手术方法是在距空肠起始部30cm左右处切断空肠，将该段空肠拉至十二指肠缺损处，与裂口做端侧吻合（第1层全层间断缝合，外加浆肌层缝合包埋）。再将空肠近端，在上述吻合口下方25cm处行空肠-空肠端侧吻合，以重建肠道。如果缺损大于空肠的直径，可行空肠与十二指肠缺损处的侧侧Y形吻合。手术方法是缝合空肠的远侧断端，切开空肠的对系膜缘，长度相当于十二指肠的缺损大小，行侧侧吻合。再将空肠近端，在上述吻合口下方25cm处行空肠-空肠端侧吻合，以重建肠道（图34-19）。

图34-18　空肠Y形吻合覆盖破损的十二指肠修复处

图34-19　十二指肠缺损处与空肠端侧Y形吻合术

7.十二指肠憩室化手术 修补十二指肠裂口，或经裂口处放置十二指肠引流管。切除胃窦部，缝闭十二指肠残端，行BillrothⅡ式胃肠再建，即胃空肠吻合。也可在胆总管放置T形管引流胆汁。此手术大大减少了十二指肠的消化液流量，旷置的十二指肠有利于创口愈合（图34-20，图34-21）。

8.胰十二指肠切除术 急诊胰十二指肠切除死亡率可高达30%～60%，并发症多，只适用于严重的胰头十二指肠合并损伤，如乳头部、胆总管下部严重损伤和胰头部的广泛毁损伤。

图34-20　十二指肠憩室化手术

图34-21　改良十二指肠憩室化手术