受伤后一经确诊胃破裂或穿孔，需急诊手术治疗。手术前需快速准备，应争取在1h内完成胃肠减压、导尿、备皮和开放静脉通道，及时实施液体复苏和抗生素注射等。

【手术方法】

手术探查可取上腹部正中切口，首先探查腹腔。进腹后重点在于找到裂伤部位，止血和封闭胃裂口，中止胃内容物漏出。胃体前壁和大弯部的裂口易于发现和处理，胃后壁、胃底贲门部和小弯侧的裂口较隐蔽，要全面探查到位，必要时切开小网膜和胃结肠韧带敞开网膜囊探视，或切断肝左叶三角韧带和冠状韧带显露胃食管连接部。不满足于一处伤情的发现，特别是开放性损伤往往有多个破口，不得遗漏。病程稍长的破口会有漏出物积聚，脓苔或血肿形成而遮蔽破口。无法寻及裂口时，可经胃管注入亚甲蓝溶液，直视下循蓝染的部位找到破口。胃大小弯部位的血肿应切开其包膜，清除积血和血块，检查有无胃壁的损伤。并非腹膜炎都能找到原发病灶，在反复多次探查仍然找不出病灶时，在清理腹腔完成后，必须妥善放置引流物，作为引流渗液和观察腹腔状况的通道。

【术式选择】

1.胃修补术 胃壁挫伤和胃壁血肿可切开浆膜层探查无肌层或黏膜伤，然后修补浆肌层。血肿下胃壁挫伤严重时，要剪除出血坏死的胃壁组织，形成新鲜的创口然后2层缝合创口。无黏膜伤的浆肌层破裂行浆肌层缝合修补。相对整齐的不大的胃裂口，清创修剪裂口边缘的失活组织，然后对合全层缝合，外加浆肌层缝合包埋。胃体部小的不规则裂口清创时，应稍作整形成长形以便缝合修补。胃底部高位的破口要有良好的显露，直视下修补（图34-8）。贲门部、胃窦部的裂口，清创修补时要考虑到术后通过障碍的问题。与胃长轴垂直线上的缝合较少引起梗阻（图34-9）。胃幽门部损伤可做幽门成形术，一并解决破口修复和防止幽门狭窄问题。胃前壁破裂要想到后壁有穿孔破裂的可能。切开胃结肠韧带，敞开网膜囊，直视下探查胃后壁及胰腺有无损伤（图34-10）。为了减少胃裂口缝合后的张力，可在修复胃之前切开十二指肠侧腹膜，松动十二指肠和胰头部（图34-11）。

图34-8　间断缝合胃的裂口

图34-9　胃体部裂伤纵行缝合，下部胃裂伤横行缝合

图34-10　切开胃结肠韧带显露胃后壁

图34-11　切开十二指肠侧腹膜减少胃缝合的张力

2.胃部分切除术 适于胃断裂、大的破裂伤和胃壁的不规则大块毁损等严重胃损伤。急诊手术的胃切除范围视病情而定，近端胃切除、胃中部节段切除、楔形切除或远端胃切除等术式的选择，因损伤的位置和范围而定。胃部分切除后一般都能进行胃的端端吻合或胃十二指肠吻合，而很少需要做胃空肠吻合。

3.腹腔冲洗和腹腔引流 对胃损伤部位的确定性处理后，要充分反复进行腹腔冲洗以减少腹腔污染，在上腹部和盆腔要放置引流管。

【手术后处理和并发症】

手术后胃肠减压保持胃内无张力有利于缝合处的愈合，胃引流液的观察可以发现有无术后胃出血。合理使用抗生素，加强全身支持治疗等。腹腔感染和脓肿形成是主要的术后并发症。