（十二）胃和十二指肠溃疡出血

对溃疡病大出血的处理方法决定于病情的评估。判断出血的原因、部位、出血量、出血速度，了解病人对失血的耐受和代偿能力，预测是否在继续出血，确定适当的治疗方法。对于失血性休克病人，在尽快明确出血原因的同时积极抗休克治疗。大多数溃疡出血病人经过非手术治疗出血停止，病情稳定，但约有10%病人出血得不到控制，需要及时手术治疗。通常，出血量大、出血速度快、休克表现明显和不耐受失血的中老年体弱病人，并发穿孔、幽门梗阻或溃疡的病人，出血停止又再次出血的病人，要及时果断手术治疗。

【手术指征】

1.急性大出血，短期内出血量大，病人很快陷入休克者。

2.6～8h内输血600～1000ml后血压仍然不稳定，或病情暂时好转又加重者。

3.近期有过大出血病史经内科治疗好转后再次出血者。

4.溃疡病正规内科治疗期间发生大出血者。

5.已证实为胃小弯或十二指肠后壁溃疡的病人发生大出血者。

6.年龄较大有动脉硬化可能，估计对大出血代偿能力差者。

7.同时有穿孔、幽门梗阻等并发症者。

正确选择手术时机在临床上往往非常困难，大出血期间的急诊手术风险很大，常常希望内科治疗获得成功。一旦内科治疗效果不佳，病人状态恶化再被迫手术，手术死亡率增高。关键在于对出血量的估计和对能否止血的判断，对不能停止出血者在出现危急情况之前施行手术是最佳手术时机。

【手术方法】

1.出血点结扎术 适合于对手术耐受差的病人和溃疡对周围侵蚀严重行胃大部切除困难者。切开溃疡附近的胃或十二指肠前壁，显露溃疡面，找到出血点或出血的血管缝扎止血。对溃疡周围的血管也应一并结扎处理。本术式虽能止血，但有再出血和发生穿孔等并发症的可能。也有找不到出血的异常情况存在，此时可以经过切开的通道对全胃和十二指肠进行探查，尽可能明确出血原因并做出对策（图33-22）。前壁的溃疡出血也可做出血的溃疡病灶局部切除，止血效果较单纯出血点结扎更可靠（图33-23）。

图33-22　溃疡出血点结扎术

图33-23　出血溃疡局部切除术

2.胃大部切除术 治疗溃疡出血的胃大部切除术，要求一定要满足止血的要求，即切除溃疡在内的胃或十二指肠球部。切除困难的球部溃疡要可靠结扎出血点或血管，再做溃疡旷置术。高位胃溃疡出血也要做病灶切除，胃大部切除不能包括高位的溃疡时，也要做溃疡的局部切除，以防再出血。