一般行非手术治疗，治疗重点是加强监护治疗，纠正血流动力学异常，营养支持，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。关于手术治疗，目前倾向于尽可能完善液体治疗与器官支持治疗，待发病2周后再酌情手术治疗，即延期手术原则。但在急性胰腺炎的3个病期中都有手术治疗的可能和必要，延期手术的原则需要根据病期变化灵活掌握。

1.急性反应期手术干预

（1）暴发性胰腺炎：对暴发性胰腺炎而言，及时的手术干预在目前或许是唯一有效的措施。手术力求简单，以单纯腹腔冲洗、引流为主，同时行空肠造口。暴发性胰腺炎的早期诊断并不容易，如有条件进行良好的器官支持治疗，或经过积极液体扩容治疗病期趋于稳定时，应努力避免早期手术。但如果经积极的器官支持治疗，仍无法稳定器官功能或无良好器官支持治疗条件，同时肺、肾等重要脏器功能趋于恶化时，不必等待至发病72h后手术，及时的手术引流可能挽救部分暴发性胰腺炎病人的生命。

（2）腹腔室隔综合征（ACS）：急性胰腺炎存在严重的毛细血管渗漏和后腹膜的炎症，极易引起腹腔压力急剧升高而发生腹腔室隔综合征。在充分积极非手术措施的干预下，腹腔高压仍不能缓解，则考虑手术减压。非手术治疗包括如下几方面，疏通肠道、负水平衡、血液滤过、单腔穿刺置管引流等。经过上述治疗多数病人的腹腔高压会得到缓解。开腹手术指征包括12～24h内不能经由非手术措施有效降低腹压在30cmH2O以下、非手术降低腹压过程中出现进行性尿量减少等。尽管有针对腹腔高压的非手术措施，但腹压升高梯度仍超过2mmHg/h，应考虑手术减压。若腹腔压力持续超过35mmHg则不必经过非手术阶段直接急诊开腹手术。

（3）胆源性胰腺炎：国内有学者将胆源性胰腺炎分为完全梗阻型、不全梗阻型和非梗阻型。完全梗阻型伴有进行性黄疸、肝功能损害及明确的影像学证据，应早期手术。通常认为手术应在发病72h内进行。手术方式以ERCP联合Oddi括约肌切开或经鼻胆管引流为首选。对可疑的胆源性胰腺炎，在非手术治疗效果不明显情况下，多数学者仍主张早期行ERCP检查以明确诊断。无法施行Oddi括约肌切开取石和鼻胆管引流者积极地行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T形管引流，同时清洗引流腹腔和胰周。非梗阻型胆源性胰腺炎病情常较轻，一般认为应当在病情平稳后于同次住院期内行胆囊切除术，手术方式以腹腔镜胆囊切除最佳，同时需考虑胰胆管合流处异常等因素。

2.感染期的手术处理 感染期通常指发病2周至2个月。可能需要外科处理的感染灶，通常包括炎症反应期的腹腔内液体积聚继发感染和胰腺及胰周坏死灶继发感染。大多数急性胰腺炎病人在炎症反应期都伴有胰周渗出。通常在早期无须针对这样的液体积聚进行外科干预，一部分病人可随着病情好转而逐渐吸收，另一部分病人在后期可形成胰腺假性囊肿或脓肿。胰周脓肿是手术的绝对指征，多发生于发病1个月以后。临床表现为严重的感染征象，增强CT可见强化增厚的脓肿壁，与周围组织界限清楚。脓肿还可发生于结肠旁沟、腹膜后甚至突出于腹股沟等处。选择合适的路径直达脓腔并置三腔管持续冲洗引流即可。

目前认为感染期的手术处理时机最好推迟至发病3～4周或以后。此时坏死组织与正常组织界限相对清楚，利于清创，可最大限度保留正常胰腺组织，减少手术对胰腺内、外分泌功能的影响。在对已发生感染的病人进行非手术治疗时，需严密观察病人的生命体征并进行动态评分。非手术治疗24～48h无明显改善者应早期手术。难以控制的感染常常是胰腺新生脓肿所致，应及时行CT复查，此时需多次做小切口剖腹行脓肿引流。

通常认为无菌性坏死灶可暂不手术，病灶随着病人全身症状的好转有逐渐吸收、机化的可能。从病程进展来看，主动清除可能继发感染的坏死灶要比待其感染后再手术的效果好，并可缩短病程。

胰腺坏死伴感染灶的手术处理原则：以对坏死组织的清除及局部的引流、灌洗为主。手术入路及引流管的放置方式多种多样。胰腺坏死伴感染病灶中含较多固态的坏死组织，且这些坏死组织随着病情的发展仍在不断的形成中，因此术后引流管的管理相当重要。除了应用粗大引流管持续滴水冲洗以外，待引流管窦道形成后，还需将管道拔出体外清理以保证引流通畅，最大限度清除坏死组织。主张有限地清除胰腺与胰周坏死灶，不要广泛“松动”胰腺，重视两侧结肠旁沟后腹膜腔的灌洗引流，盆腔则无须常规放置引流。要同时行空肠营养性造口。

3.残余感染期的手术处理 此期常指发病4～6周后，手术治疗的目的系对残余感染病灶进一步清除引流及对并发的各种消化道瘘、胰腺假性囊肿等进行处理，手术时机相对宽松。由于此时病人全身情况好转，而针对残余的腹腔脓肿多可先试行超声引导穿刺治疗，特殊部位可行小切口开腹引流。对胰腺假性囊肿的手术指征和手术方式少有争议。

总之，重症胰腺炎的急诊手术指征在不同时期各异，只要出现危及生命而需要外科处理的问题都应急诊手术，以防延误时机。