（三）急性胆囊炎

图33-15　在阑尾根部开始离断阑尾系膜

图33-16　离断阑尾系膜

图33-17　切除阑尾

手术治疗急性胆囊炎有两种观点。一是主张早期手术。在经过纠正水盐及酸碱平衡紊乱，抗生素应用后即可手术。另一观点认为急性胆囊炎发作时手术危险性大于择期手术，死亡率也高于择期手术，老年人的急诊手术死亡率尤高。应姑息治疗一段时间后再手术。笔者的观点是：在急性胆囊炎发作24～72h内可积极急诊手术，超过72h尽量姑息治疗，如症状不缓解或反而加重，则行急诊手术治疗。

图33-18　阑尾连同部分盲肠一并切除

【手术指征】

1.临床症状重，经禁食、抗炎及补液等治疗后症状无缓解。

2.胆囊肿大且张力高，触痛明显。

3.全身中毒感染症状显著，有精神淡漠或烦躁、寒战高热及血白细胞明显升高。

4.老年病人诊断明确，症状加重迅速。除非已发生胆囊穿孔，应尽量采用非手术治疗控制休克，纠正水盐及酸碱平衡紊乱后手术。如已发生胆囊穿孔、全腹膜炎、败血症时，及时手术，手术方式应以简单安全为主，条件许可时行胆囊切除术。

【术中处理】

急性胆囊炎手术处理时应根据病人病情、能耐受手术的程度及术者经验、手术条件等综合判断术式。

1.胆囊切除术 因急性胆囊炎时胆囊充血、水肿，解剖关系不清，组织脆弱易为缝线切割，所以手术时出血比择期手术多，易致肝外胆管损伤，结扎胆囊管残端处易因割裂而发生胆漏。在手术中应做到良好的暴露，不要过分追求小切口，应以逆行胆囊切除为主。在完全看清Calot三角关系后方可处理胆囊管。因水肿的胆囊管炎症消退后有一定程度回缩，切断时较正常解剖时多留一点胆囊管或做间断缝闭胆囊管残端。

2.胆囊部分切除或大部切除术 对胆囊管汇入肝总管处水肿粘连重，解剖不清，不易分离出胆囊管，或在手术过程中病情突然变化，为尽快结束手术而采用此法。因胆囊壁坏死无法切除，胆囊过深，大部位于肝内，周围粘连重，此时若按常法将胆囊自肝床剥下，将花费很多时间，出血很多，应灵活选用胆囊部分切除或大部切除术。手术应做到，胆囊管予以妥善结扎，如分离胆囊管困难，宜从剪开的胆囊内将胆囊管口缝扎。切除大部分胆囊壁，残留的胆囊黏膜必须清除干净，可用5%碘酒或双极电凝刮除黏膜，否则残留胆囊黏膜分泌黏液，将形成小囊肿，一旦感染则发生小脓肿。术后必须放置引流管，1～2周后拔管。

3.胆囊造口术 病程长、炎症重、病人情况危重、伴有心血管系统严重并发症不能耐受胆囊切除术者，可行胆囊造口术。造口后2周行胆囊造口管造影，一般在3个月后再手术切除胆囊。