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（1）术式选择：阑尾切除的方法有顺行切除、逆行切除和阑尾黏膜剥除术等多种，根据病情、病期和解剖变异等进行选择。

①阑尾的解剖：阑尾的根部位于盲肠部3个结肠带的交汇处，即盲肠的下内方。阑尾系膜在末段回肠的后方伸向阑尾，发自回结肠动脉的阑尾动脉走行其间。阑尾的尖端可指向多方，加之阑尾的扭曲，使阑尾的位置变化多端，但其根部位置是相对固定的（图33-1）。

②切口：有多种切口选择，常用阑尾切口、腹直肌旁切口和腹直肌外缘切口等（图33-2至图33-5）。

③寻找阑尾：开腹后视察腹腔，通过辨认结肠带找到结肠、盲肠，再找阑尾根部。如果找不到阑尾，须将手指插进腹内，沿盲肠探索阑尾，用阑尾钳提出阑尾，或用手指夹出阑尾。如难以找到，须用拉钩排开肠管，直视下寻找阑尾，此时要想到阑尾的多种位置变化情况，在盲肠的周围和后方探查。有时需要切开后腹膜游离结肠，以扩大寻找范围（图33-6）。

④结扎阑尾系膜：尽量把阑尾提至切口外来处理。阑尾与炎性大网膜有粘连时要钝性分开。摊开阑尾系膜，缝扎阑尾动脉，钳夹切断阑尾系膜，结扎断端。因炎症扭曲的系膜可分段结扎切断之（图33-7）。

⑤切除阑尾：在阑尾根部钳夹压挫阑尾并结扎之，离开压挫处0.5cm切断阑尾。断端苯酚乙醇消毒（图33-8）。

⑥包埋阑尾断端：在阑尾根部周围0.5cm处的盲肠壁浆肌层上做荷包缝线，把阑尾根部包埋进去。也可做8字缝合包埋阑尾残端。结扎线可将阑尾系膜残端固定在盲肠壁上（图33-9）。

⑦逆行切除：双重结扎切断阑尾根部，处理阑尾残端。从根部或阑尾尖端分次结扎切断阑尾系膜。遇到盲肠后位阑尾，要切开后腹膜松动盲肠后再处理阑尾（图33-10）。

⑧阑尾黏膜剥脱术：切除阑尾困难时，先切断阑尾根部，显露阑尾壁。纵行切开阑尾壁，自黏膜下层剥离并除去阑尾黏膜。如黏膜剥离困难，可全长切开阑尾，剥离或刮除黏膜及腔内容物，消毒创面，止血（图33-11）。

（3）除单纯性阑尾炎炎症较轻，病人不同意手术，阑尾周围炎性包块已局限和病人因全身性疾病不能耐受手术者，急性阑尾炎均需手术。其中特殊类型的急性阑尾炎的处理较为复杂。

①小儿急性阑尾炎：其特点是周身中毒症状重而局部症状不典型；压痛广泛而腹肌紧张不明显；小儿阑尾壁薄弱，容易发生穿孔且容易发生弥漫性腹膜炎。应积极早期手术治疗。

1.回肠前位；2.回肠后位；3.骶骨岬位；4.骨盆位；5.盲肠下位；6.结肠外侧位；7.盲肠后位

②老年人急性阑尾炎：其特点是症状和体征表现虽轻，并不能反映局部炎症的轻重，容易漏诊。手术时要探查回盲部，以防遗漏肿瘤病变。

③妊娠期阑尾炎：随子宫的增大，阑尾炎压痛点不断抬高，腹肌紧张也不明显，阑尾极易穿孔，炎症难以局限。严重感染可致流产。笔者经治一例妊娠24周伴发化脓性阑尾炎，阑尾切除后未放引流。因阑尾残株炎形成阑尾脓肿再次行脓肿引流，后并发肠梗阻发生早产。术后留下腹壁盲肠瘘。造影发现该瘘与盲肠、输卵管相通。术后4个月行瘘管切除、输卵管成形术后痊愈出院。这种复杂的临床经过是出乎预料的。因此，任何年资的医师都不应小视妊娠阑尾炎的手术治疗。

2.腹腔镜阑尾切除术没有穿孔或阑尾脓肿的急性阑尾炎病例可以选择腹腔镜手术。因为穿孔或阑尾脓肿形成的患者腹腔镜手术的中转开腹手术率较高，一般不选择腔镜手术。

全麻下取仰卧头低足高位，摇高手术床右侧，便于阑尾的显露（图33-12）。

穿刺部位：在脐下方置12mm穿刺器用于插入腹腔镜，耻骨上置5mm穿刺器，脐耻之间腹直肌外缘置5mm穿刺器（图33-13）。

手术步骤如下。

（1）使用超声刀处理阑尾系膜时，先显露阑尾根部及阑尾系膜。提起阑尾系膜确认系膜离断线（图33-14）。该线应是阑尾根部到系膜边缘的最短距离。

（2）以超声刀按照拟定的切断线离断系膜。为避免系膜血管出血，不要太靠近阑尾的根部离断，使阑尾根部仍留有少量的系膜组织，一旦发生出血，仍可以钳夹出血系膜止血（图33-15，图33-16）。

（3）阑尾游离后，用直线闭合器在根部闭合切断阑尾（图33-17）。去除标本，清理腹腔，结束手术。

（4）如遇到阑尾与周围粘连游离阑尾系膜有困难时，可以按照逆行切除阑尾的方法，先离断阑尾根部，再离断阑尾系膜及其与周围的粘连。

（5）如果阑尾根部因炎症组织脆弱难以从根部闭合时，可用长的直线闭合器连同部分盲肠一起闭合切除（图33-18）。