六、壶腹周围肿瘤局部切除术

【适应证】

1.十二指肠壶腹周围绒毛状腺瘤。

2.十二指肠壶腹部位家族性息肉病。

3.十二指肠壶腹周围范围较局限的恶性肿瘤，包括壶腹癌、胆管下端癌、胰管开口附近的胰腺癌、十二指肠腺癌等。

4.高龄病人，一般情况差，有严重并发症等高危因素，而无法进行胰十二指肠切除术。

5.部分Vater乳头炎症瘢痕狭窄致梗阻性黄疸。

【禁忌证】

1.分化程度低或未分化癌，已有区域淋巴结转移。

2.十二指肠乳头部癌已较晚期，侵及十二指肠壁或者胰头组织。

3.胰头癌及高位胆总管癌。

【麻醉与体位】

气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。病人取仰卧位。

【手术步骤】

1.开腹后腹腔脏器的探查需按常规进行，仔细探查肝、胆管、胰腺及腹腔淋巴结，Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜，从后面游离十二指肠降部和胰腺头部，并切开胃结肠韧带将十二指肠降部和胰腺头部置于拇指及四指之间仔细扪摸。如肿瘤范围超过壶腹部或腹腔淋巴结转移的证据，估计壶腹切除术无法完整切除肿瘤者则不宜贸然施行。若经探查发现原发肿瘤局限在壶腹部，但胰腺后或肝十二指肠韧带内有孤立转移淋巴结，可剔除干净者，在慎重考虑后仍可施行壶腹部局部肿瘤切除术。

2.纵行切开十二指肠降部前壁，长度4～5cm，其中点相当于十二指肠乳头水平，此时可将十二指肠切口两侧牵开仔细审视乳头部位病变。若经初步探查发现病变局限于乳头则用一手4指伸到十二指肠胰头后将该部向切口外方向托起用另一手仔细扪摸肿物，估计肿物大小、范围，向胆总管、胰管、胰腺方向侵犯的程度，确认肿瘤可以经乳头切除术切除干净。

3.解剖游离胆总管，在胆总管前壁缝两针牵引线，其间切开胆总管，用探子向下探到十二指肠乳头开口处。

4.在肿瘤上缘约2cm的十二指肠后壁切开十二指肠及胆总管下端前壁（图32-30），此时可见金属探子。然后将切开的十二指肠后壁近端缘与切开的胆总管前壁近侧缘用3-0可吸收线间断缝合。此时可以将十二指肠远侧缘及胆总管远侧缘做间断缝合两针作牵引肿瘤用。环绕肿瘤基底部约2cm逐步切开，边切开，边做间断缝合，直至将肿瘤全部切除。此过程中可见切断的胰管末端，再将胰管与十二指肠壁做数针间断缝合，将胰管与胆总管壁间相邻处亦可做数针间断缝合（图32-31）。

5.距T形管长臂末端上约6cm处戳孔置入一直径2mm的硅胶管，然后通过T形管一短臂引出约7cm长（图32-32）。在原胆总管切口处置入设计的T形管并向下放到超过十二指肠与胆总管吻合口，将硅胶管插入胰管内，另一短臂剪断后向上置放胆总管内（图32-33）。

图32-30　切开十二指肠后壁及胆总管下端前壁

图32-31　环绕肿瘤基底部切除肿瘤及间断缝合

6.用丝线间断缝合胆总管之切口。吻合前，应将十二指肠降部充分游离，以降低吻合部的张力。用丝线间断两层缝合切开的十二指肠前壁。

7.将T管连同硅胶管腹壁戳孔引出并妥善固定，冲洗腹腔后，在十二指肠外侧及肝下放置乳胶引流管各1根，逐层关腹。

图32-32　双腔引流管制作模型

图32-33　特制T形管置入方法