（四）保留脾的胰体尾切除术

【适应证】

1.主要适用于需手术治疗的胰体尾部良性肿瘤（如胰腺囊腺瘤、实性假乳头状瘤等）。

2.体尾部假性囊肿、主胰管狭窄、合并狭窄部以远胰腺体尾部囊肿。

3.疼痛剧烈的胰体尾部慢性胰腺炎和复发性急性胰腺炎。

4.新生儿胰岛细胞增殖症。

5.胰体尾部外伤无法保全者。

6.胰瘘。

7.胰腺体尾部假性动脉瘤。

8.局限于胰体尾的早期癌。

【禁忌证】

1.高度恶性的胰体尾癌。

2.胰体尾癌已有脾门淋巴结转移。

3.胰体尾癌已有脾脏及脾血管受侵。

【手术步骤】

1.切口：采用上腹部正中切口或L形切口进腹，为了充分暴露，切口上端可绕过剑突，下端可绕过脐。

2.胰腺的显露：有3种途径可以显露胰腺。第1种对体型瘦的病人，因腹腔脂肪较少，可首先分开肝胃韧带，然后将胃向下牵引，此法的优势在于可以充分显露脾动静脉和胰体尾部上面。第2种途径切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，可显示整个胰腺表面，这种途径显示胰腺最为方便。第3种切开横结肠系膜，将大网膜和横结肠向上翻起。这一途径显示胰腺下缘及周围淋巴结最为方便。

3.切开胃结肠韧带显露法：于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，进入网膜囊，将胃向上牵拉，充分暴露胰腺体尾部，探查病灶范围及其与胰腺和周围脏器的关系。常规行术中冰冻切片检查以明确病变性质，术中注意保护胃网膜右动、静脉和胃网膜左动、静脉主干及其吻合支。

4.分离胰体上、下缘的后腹膜，翻起胰腺体尾部的下缘，沿脾静脉方向打开Toldt融合筋膜，显露脾静脉，逐一结扎离断脾静脉和胰腺的穿支，向左逐渐分离直达脾门。然后在胰腺上缘分离出脾动脉，也从右向左逐一结扎离断其与胰腺的细小分支（图32-28）。

图32-28　离断脾动静脉

5.待胰体尾与脾血管游离后，在病灶右侧2cm左右处断胰，将胰腺体尾部连同病灶一并完整切除，并使胰腺断面呈鱼口状，结扎主胰管后胰腺断面行褥式缝合（图32-29）。于胰腺残端处放置引流管。

6.对于术中发现肿块与脾血管粘连紧密难以游离的病人，则在脾动脉发出胃后动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉前将其结扎切断，将离断的血管连同胰体尾整块切除。密切观察脾色泽、触摸上述动脉搏动，确认无明显脾梗死后，在脾窝、膈下放置引流管，关腹结束手术。

图32-29　丝线褥式缝合胰腺断面