（三）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）

【适应证】

1.胰头部的良性病变（如局限在胰头部的囊肿、慢性胰腺炎、胰腺结石病）需行胰十二指肠切除者。

2.早期壶腹周围癌，如胆管下段癌、十二指肠癌、壶腹癌。

3.早期胰头癌，尚未侵犯幽门及十二指肠，第5、6组淋巴结阴性。

4.胰头癌的姑息性减瘤术。

【禁忌证】

1.晚期胰腺癌及壶腹周围癌，若保留胃幽门及十二指肠球部将影响手术的彻底性。

2.十二指肠癌。

3.慢性胰腺炎合并十二指肠溃疡。

【手术步骤】

1.手术探查步骤同典型的胰十二指肠切除术。

2.保留幽门的胰十二指肠切除术关键步骤要保留幽门和幽门括约肌的神经支配，还要保留十二指肠第一段血供。一般保留胃右动脉以保证十二指肠有充分的血供，同时保存Latarjet神经向幽门部的分支以减轻手术后胃潴留。

3.切断胃结肠韧带，如属恶性病变时，需切除幽门下淋巴结，直至十二指肠旁。近肝动脉处切断结扎胃十二指肠动脉，胃网膜右动脉在幽门下切断结扎，并保留向胃的分支和大网膜的血管弓（图32-25）。

图32-25　切除胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉

4.在距幽门环约2cm处钳夹离断十二指肠，近端十二指肠和胃用盐水纱布包好，翻向左侧留待处理，胰腺的切除的其他步骤同典型的胰十二指肠切除术。如果是良性病变，不必顾忌清除局部及区域淋巴结问题；但是对于恶性肿瘤，则除了胃小弯和幽门上的淋巴结外，其他要求与典型胰十二指肠切除术相同，切除范围包括十二指肠起始端的远端、十二指肠后三段、约10cm的近端空肠，还包括胰头、胰颈、钩突的全部及胆囊和胆管远端 （图32-26）。不过当胃小弯淋巴结有转移时，则已经属晚期，不宜采用此手术。

5.消化道重建的顺序（图32-27）一般是胰→胆→十二指肠空肠吻合，空肠襻可在结肠前或者结肠后，十二指肠与空肠吻合时注意避免缝合幽门环肌，防止术后影响胃排空，消化道重建也可以按照胃、胰、胆的顺序或者行消化道Roux-en-Y重建。胰空肠吻合及胆管空肠吻合同典型的胰十二指肠切除术吻合，注意十二指肠空肠吻合口一般距离胆肠吻合口约40cm。另外一般须放置胰管支撑管、胆管置T形管、胃造口管。由于保留幽门的胰十二指肠切除术后早期病人常有胃潴留，需要长时间留置胃管，经常达2周，病人难以接受，手术中放置胃造口管，早期可以胃肠减压，避免胃潴留发生，后期可调节胃内压力。

图32-26　保留幽门的胰十二指肠切除术手术范围

图32-27　消化道重建的顺序

6.其他手术处理同典型胰十二指肠切除术。