（五）内括约肌切除保肛治疗低位直肠癌

【适应证】

1.内括约肌切除术主要适用于肛门外括约肌未受侵犯的低位直肠病变。

（1）直肠恶性病变：癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以内的直肠癌，分化良好、病变较早（T1或T2）及部分T3病例。

（2）低度恶性病变：直肠间质瘤或腺瘤恶变者。

（3）良性病变：直肠腺瘤较大、基底宽或密集成簇及炎性假瘤。

（4）癌灶距肛门虽有一定距离，但因盆腔极度狭窄无法行盆腔吻合者。

（5）T4病例侵及阴道后壁但能完整切除无癌残留及远处已有转移的姑息治疗。

2.肛门括约肌功能正常。

【禁忌证】

1.肛门外括约肌已被肿瘤侵犯（除部分阴道壁浸润者之外）伴有大便失禁超过6个月者。

2.肿瘤有远处转移，或肿瘤固定，已浸润盆底肛提肌。

3.术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌。

【手术方法及步骤】

1.腹部操作 腹部操作与常规的结肠、直肠游离方式相同并遵循TME原则，均于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫其根部淋巴结。

（1）病人取截石位，下腹部正中切口绕脐左向上，下达耻骨联合。

（2）常规游离乙状结肠系膜左右两叶，与十二指肠水平部及腹主动脉前方切开后腹膜，暴露肠系膜下动脉后，于根部结扎并清除周围脂肪淋巴组织，充分游离乙状结肠以保证能无张力与肛管进行吻合，必要时可游离部分及全部左半结肠（图32-20）。

图32-20　结直肠游离范围至肛提肌平面

（3）腹部手术组继续向下分离骶前间隙切断骶骨直肠韧带和部分肛提肌，达到肛门外括约肌环上缘，相当于齿状线（直肠肛管交界处）水平。部分病人可以经肛门外括约肌环和肠管壁（内括约肌）间继续向下游离1～2cm。

2.肛门部操作 在腹腔组医生操作的同时，会阴组医生同时进行。

（1）首先用碘伏冲洗直肠肛管，扩肛至4指。将圆形扩肛器置入肛门，获得良好显露后，暴露肛管，将干棉球塞入肛管至切口线上方。

（2）肛管切口位置根据肿瘤位置而定（图32-21）。在肛管切口线下注射含肾上腺素生理盐水（1∶100 000）后环形切开肛管黏膜至内外括约肌间隙。

（3）直视下沿内外括约肌间隙向盆腔方向分离，将肛管口侧切缘连续锁边缝合封闭直肠出口，与腹部操作会合后将肿瘤所在的远侧结直肠拉至肛门外，切除肿瘤上缘肠管8～10 cm，标本远切缘送术中冰冻切片。

图32-21　肛管切口位置

A.内括约肌部分切除；B.内括约肌全部切除

（4）环状切除残端结肠黏膜2cm，并将去黏膜的浆肌层向近端外翻成套叠状。将此结肠肌袖与外括约肌缝合固定4针，再用3-0可吸收线将结肠与肛管间断缝合一周，完成经肛的手工结肠肛管吻合。

（5）冲洗腹腔并于骶前间隙置两根引流管自左下腹打孔引出。若对吻合的可靠性有怀疑，可行预防性肠造口，可于右上腹横结肠双腔造口或者右下腹末端回肠双腔造口。逐层缝合腹壁切口，手术完毕。