（三）腹腔镜辅助下直肠癌切除术

自1987年Mouret成功完成了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜外科技术凭着微创、美容的优势在外科领域中广泛应用。1991年，Jakobs第一次报道了腹腔镜结直肠切除术，为腹腔镜结直肠手术的发展开辟了道路。目前，腹腔镜手术已广泛应用于治疗各种结直肠疾病，包括恶性肿瘤。许多临床研究表明，腹腔镜结直肠手术能获得与开腹手术相同的疗效，而且具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短、美容效果好等优点。

由于切除的直肠肿瘤标本往往较大，腹腔镜手术时常需在腹部做一3～5cm长的切口取出标本，因此多数医师在切断肠管远端后，把预切肠段经此切口拖出在体外切断肠管近端，并缝合包埋圆形吻合器的抵针座后再放回腹腔完成肠管吻合（如直肠前切除），或直接在体外进行肠管两断端手工或吻合器吻合，此种手术方式称为腹腔镜辅助的直肠切除术。

【适应证】

腹腔镜直肠癌手术适应证与开腹手术大致相同，原则上腹腔镜直肠癌手术适用于各期直肠癌的择期手术。一般来说，腹腔镜TME术更适合于Dukes A期或Dukes B期、直径小于3cm的无梗阻、无穿孔、无严重周围脏器浸润的早、中期低位直肠癌病人。腹腔镜结直肠癌切除术是早、中期的结直肠癌理想的手术方式。姑息性手术适用于伴有梗阻或已有远处转移、肿瘤固定无法切除等情况，进行腹腔镜近端造口或姑息性切除可促进术后早期恢复，提高生活质量。由于腹腔镜手术具有微创特性，可减少手术应激反应和术后疼痛，那些有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肺病病史，但经治疗病情已控制稳定的病人可能从中获益。

在开展腹腔镜结直肠癌手术的初期，宜选择病灶较小、未穿透浆膜层的病人。遇肥胖、肿瘤体积较大和盆腔狭小等情况应综合分析，以取得最佳的根治效果、避免术中并发症和减少手术创伤等为原则。

【禁忌证】

1.不能耐受长时间气腹的疾病，如心肺功能差和严重感染等。

2.可能导致难以控制的出血，如凝血功能障碍和门静脉高压症等。

3.腹腔镜技术受限的情况，如病理性肥胖（体重指数>30）、腹腔内广泛粘连或合并妊娠等。

4.直肠癌伴梗阻或肿瘤侵及邻近组织和器官，如输尿管、膀胱、小肠、十二指肠或子宫等，或瘤体直径6cm以上，或肿瘤导致穿孔引起腹膜炎等。

【麻醉与体位】

气管内插管、静脉全身麻醉，置病人于臀高头低膀胱截石位。

【手术步骤】

1.建立CO2气腹及操作孔 穿刺孔的位置在脐环下缘切开皮肤，上提腹壁锥鞘戳孔，建立气腹（12～15mmHg），插入腹腔镜。常规探查腹腔内脏器官，确定肿瘤位置及转移情况，病变肠管表面涂医用癌表面封闭胶（FTH），防止肿瘤细胞脱落。腔镜监视下两侧腹戳操作孔插入操作器械，操作孔一般为3～4个，主操作孔位于右髂前上棘与锁骨中线交点附近相当于麦氏点的位置。手术者辅助操作孔在主操作孔上方约平脐位置上，助手的辅助操作孔在左下腹相当于“兰氏点”的位置上。

2.腹腔探查 置0°镜或30°镜探查肝表面、全结肠、腹膜、肠系膜下动脉根部、引流区或淋巴结，最后观察乙状结肠及盆腔脏器情况。一旦决定施行腹腔镜手术，女性病人需要先用缝合方法将子宫悬吊在前腹壁，显露出盆腔结构。距肿瘤10cm的近端肠管用粗线结扎。

3.肠系膜血管处理 首先游离切断肠系膜下血管。早期切断结扎这些血管，可减少盆内分离时的出血。此外，切断这些血管，也容易提起乙状结肠和游离直肠。切断方法早期用线型切割吻合器于血管根部直接切断，现多将肠系膜动静脉分离出来，用可吸收夹或钛夹夹闭后切断，还可以用丝线结扎血管后用超声刀切断（图32-19）。

图32-19　肠系膜血管及侧腹膜处理

4.直肠系膜及直肠前后分离 用电剪边凝边剪开两侧系膜及相应盆底腹膜，会合于直肠与膀胱（子宫）的腹膜反折处。电剪继续向下锐性分离骶前及直肠周围疏松组织，清除淋巴结。切断两侧直肠韧带，如出血可用电凝止血或钛夹止血。多数直肠后分离在右边进行，因此必须始终注意保护右侧输尿管。最后，沿乙状结肠外侧腹膜反折处切开，向下继续分离，从右边到左边，完成直肠后分离。一般盆腔内深部的操作，腹腔镜比开腹手术视野更开阔，便于直肠系膜及周围组织的分离。如应用超声刀则可明显地减少出血。

5.肠管切除及吻合 随后在左下腹做长4～6cm的纵形切口，在肿瘤下缘2.5cm处用切割缝合器切断肠管。将病变肠管拖出体外，将距肿瘤10～15cm近端肠管切除。近端吻合口置入吻合器抵针座，荷包缝合后放回腹腔。重建气腹，扩肛后将圆形吻合器涂液状石蜡后从肛门直肠伸至直肠闭合端，向直肠闭合端中心偏背侧顶起戳出钻钉。抵针座与钻钉对接后，击发吻合器，完成吻合，并检查两端肠管切割圈完整。关闭腹壁，手术完毕。

如为低位直肠癌，须行腹会阴联合直肠癌根治术，则须完全离断直肠侧韧带并沿盆筋膜的脏、壁两层间的疏松组织锐性分离直肠系膜，然后沿骶前间隙分离并超过尾骨尖行全直肠系膜切除。用切割吻合器离断直肠，扩大左下腹的辅助操作孔，取出近段结肠并行人工肛造口。另一手术组按传统手术方法切除肛门，连同肿瘤及直肠下段一并取出，放置引流管并封闭切口。