（二）直肠癌的内镜下切除术

近年来，随着内镜技术的普及，内镜对直肠癌的诊断及治疗显得尤为重要，尤其对早期直肠癌的诊断及治疗意义更大。内镜检查不但可以直视下了解病灶的形态、大小、位置，还可活检或肿瘤切除，与其他检查方法比较既准确、直观，又敏感。通过对早期直肠癌尤其是黏膜层的直肠癌内镜切除，不但创伤小、简便、安全，而且可以达到与外科手术切除同样的效果。因此，内镜对直肠癌的诊断与治疗有着重要的临床价值。

【适应证】

目前，对于局限于黏膜层的早期直肠癌的内镜下治疗意见比较一致，内镜下利用高频电刀行完全切除术可达到根治目的，无须再行癌根治术。因为黏膜层癌很少导致局部淋巴结转移。对黏膜下层早期直肠癌内镜治疗尚存较多争议，因为黏膜下层有丰富的血管和淋巴结。有研究显示，即使切缘无累及，仍有10%～29%的黏膜下层早期大肠癌发生淋巴结转移。所以对黏膜下早期直肠癌要严格选择适应证。

1.肿块下缘距离肛门6～15cm的早期直肠癌、类癌。

2.年龄较大，有手术禁忌证，黏膜下早期直肠癌。

3.癌组织分化程度较高，有蒂息肉型属完全切除者可不追加外科手术，但需严密随访观察。

4.T2期肿瘤，术前已行放射性内照射（总剂量4500～5000Gy）或其他辅助手法。

5.晚期直肠癌有远处转移，直肠局部肿块小，仅行姑息性切除。

对早期直肠癌倾向于先进行内镜下治疗，但病理证实下列之一者必须行外科癌根治术：切缘有癌组织；癌组织浸润黏膜下层深层；癌组织分化程度差；淋巴结或静脉内有癌栓。

【治疗早期直肠癌的标准】

切除标本每2毫米间隔进行连续切片，并行组织学检查，以癌灶边缘距切缘≥2mm定义为完全切除，而≤2mm为不完全切除，当断端仍有癌细胞残留时，则为残留切除。

【术前准备】

术前3天开始进食流质饮食，口服肠道抗生素、缓泻药，术前1天禁食，术前晚清洗灌肠1次。

【麻醉与体位】

采用全麻气管插管或连续硬膜外麻醉、腰麻，手术采用高截石位。

【手术步骤】

待麻醉成功后，首先用络合碘溶液清洗直肠1次，扩肛。置入长12cm、直径为4cm内镜，将斜面对肿块，在未充气前首先通过立体观察镜看清病灶的范围，并在其黏膜下注入1∶50 000肾上腺素液以防出血。充气将肠腔扩张，分别从器械置入孔中置入抽吸管、钳子、电凝钩，离肿块基底1cm处的周围组织电凝1周做标记，先自肿瘤下方开始将癌旁健康黏膜用钳提起，用电灼器自黏膜下固有肌层上开始，边切边止血，尽量保证将肿块完整切除。对肿块侵犯全层者应切除肿块包括肠壁全层，直至肠腔外组织。冲洗。用3-0可吸收肠线连续横行缝合肠壁切口。

术后第1天禁食，补液，第2天改流质饮食，连续3d口服抗生素、液状石蜡，扩肛。病人第3天排大便。术后2周直肠镜检查伤口愈合情况。