（一）直肠肿瘤局部切除术

【适应证】

1.主要适用于直肠的良性病变（如大的无蒂型直肠息肉，尤其是绒毛状息肉、直肠溃疡、直肠良性狭窄等）。

2.未侵犯固有层的早期直肠癌，肿瘤直径小于3cm，距肛缘小于8cm，黏膜下可以推动，经活检证实组织分化程度好，恶性度低，术前经CT、MRI 和（或）直肠腔内超声诊断无淋巴转移者。

3.较小的进展期直肠癌，病人全身情况很差，有重要脏器功能障碍，不能耐受大手术打击，作为姑息性切除。

【常用术式】

可以归结为经肛门切除术、经骶部切除术、经肛门内括约肌切除术及肛门内镜微创切除术等。

【手术方式及步骤】

1.经肛门切除术 当直肠黏膜病变距肛管上缘3cm以下，肿瘤直径小于3cm时可经肛门局部切除。

（1）术前导尿、进行肠道准备，在连续硬膜外麻下，取截石位或俯卧折刀位。前壁肿瘤多选择俯卧折刀位（图32-12），后壁肿瘤多选择截石位。

图32-12　俯卧折刀位

（2）用肛门扩张拉钩获得良好手术视野，用电刀于距肿瘤1cm处环形标记切除线，全层切除含肿瘤的肠壁，注意勿伤及前列腺或阴道，以可吸收线横向缝合创面（图32-13至图32-15）。术后对肿瘤病理学检查。

图32-13　充分拉开肛门显露肿物

图32-14　缝两针牵引线，切除肿物

2.经骶部切除术 当直肠病变距肛管3cm以上和腹膜反折平面以下时，采用经骶部局部切除术。

（1）术前常规肠道准备，连续硬膜外或全麻，病人取45°侧俯卧位或者俯卧折刀位。

图32-15　间断缝合切口

（2）经骶尾关节上方3～4cm沿骶尾骨外侧至肛门上外侧2cm做旁正中弧形切口，长8～10cm。分离皮下组织，切断部分臀大肌暴露尾骨，在尾骨尖下方切断肛尾韧带，将尾骨与切口同侧的一边游离，离断骶尾关节后将尾骨翻向对侧，在正中线位置纵行切开肛提肌和盆底筋膜（图32-16），注意避免切开外括约肌，显露直肠固有筋膜，手指经肛门确定肿瘤位置后（图32-17），切开直肠后壁，在直视下距离肿瘤病灶边缘1～1.5cm处行部分直肠全层（黏膜层至直肠固有筋膜）切除（图32-18），以3-0可吸收缝线全层间断横向缝合直肠切口。逐层关闭手术切口，复位尾骨后缝线固定于骶骨。

图32-16　切开肛提肌

图32-17　手指经肛门确定肿物位置

图32-18　直肠后壁肿物切除

3.经肛门内括约肌切除术 当直肠病变位于肛管上部，病灶范围较大，且经肛门直肠切除有一定困难时，可采用经肛门括约肌局部切除术。该手术需切断肛门括约肌，有伤口感染、肛裂、肛门失禁的危险。病人取折刀位或俯卧位，切口同经骶骨直肠切除术，但向下一直切到肛门后缘，同样方法切开皮肤、皮下、臀大肌等。纵行切开肛提肌和直肠骶骨筋膜，达直肠后隙，向下继续切开耻骨直肠肌和肛门外括约肌，应将耻骨直肠肌和肛门外括约肌各部的断端分别缝线标记，以利于修复时准确对合。若肿物位于直肠后壁，距肿物1cm以上行全层楔形切除，若位于前壁则纵行切开直肠后壁，向下并切开肛门内括约肌和肛管黏膜，使直肠和肛管的后壁完全开放，直视下找到肿块并楔形切除。两层缝合关闭直肠前壁肿物切除后的缺损，再两层缝合关闭直肠后壁和肛管后壁的切口，仔细缝合肛门外括约肌各部和耻骨直肠肌的断端；骶前间隙置管引流，缝合肛提肌和臀大肌断端关闭切口。

4.经肛门内镜微创切除术 该术式适用于距肛缘4cm以上及腹膜反折以下的肿瘤。全麻后根据肿瘤位置确定病人体位，麻醉后插入直肠镜在光源的配合下找到肿瘤并将直肠镜调节至适当的位置后将其固定。盖上直肠镜的后面板，插入双目立体视镜，接上图像监视器和各种管线，并开始向肠腔内注入CO2，气压维持在12～15mmHg。病灶定位后，可用电刀点灼出拟切除边界线，切缘应在距肿瘤1cm以外，良性肿瘤采用黏膜下切除即可，恶性肿瘤应行肠壁的全层切除。肿瘤切除后横向缝合肠壁。