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所谓缩小手术，即胃切除不足2/3，或同时施行保留大网膜、迷走神经、幽门等手术。分为保存功能的手术、缩小淋巴结清除范围和缩小胃的切除范围的手术三种。缩小手术因淋巴结清除范围不同分为缩小手术A和缩小手术B。

缩小手术A，要清除第1站淋巴结+No.7淋巴结切除（胃下部癌追加No.8a淋巴结切除）。缩小手术A适应证为：不适宜做EMR手术的肉眼的M癌（cM，sM），手术中判断N0 者；分化型、1.5cm的SM癌（cSM，sSM），手术中判断N0者。

缩小手术B，要清除第1站淋巴结+No.7、No.8a、No.9淋巴结切除。缩小手术B适应证为：肉眼的SM癌（cSM，sSM）手术中判断N0者；或肿瘤直径2.0cm以下手术中判断N1者，有望治愈的sT1者。

根据缩小手术的基本要求，临床上设计了很多手术方法，有些方法也可以同时应用，以下介绍缩小手术的几种术式。

1.保留大网膜保留大网膜可防止或减少肠管与腹壁间的粘连。要保留大网膜必须保留大网膜的血供。有幽门下淋巴结（No.6）转移者要断然切除大网膜。

2.保留网膜囊的胃癌切除术并未见到切除胰腺包膜和横结肠系膜前叶能提高胃癌治疗效果的可信报道，因此有人认为常规行网膜囊切除是不必要的，至少胃前壁的癌可以不必切除网膜囊。

3.保留幽门的胃癌切除术（PPG）保留幽门的胃癌切除手术，能预防胃大部切除手术后的倾倒综合征，防止十二指肠液向胃的反流，也保留了十二指肠降部、胆囊、十二指肠乳头括约肌和胰腺的相关功能。因此有选择地保留胃癌病人的幽门部，也成了外科医师的愿望。

（1）手术注意事项：为了保证此手术的疗效，一般只对胃中部以上的早期黏膜癌施行此手术。该手术不能彻底清除幽门上、下淋巴结，所以不适用于黏膜下癌。因为幽门的存在，手术后食物会在残胃内滞留，也不适于高龄病人和要求手术后早期恢复工作的病人。保留幽门的范围短于1.5cm会使吻合操作困难；长于3.5cm会减少手术适应病例。为保证幽门的血供，保留胃十二指肠动脉的幽门支较为安全。即使如此，也难以避免损伤支配幽门的神经，因此需要行D2手术的病例可不强求保留幽门（图32-7）。

（2）手术要点：胃右动脉在根部切断，胃十二指肠动脉结扎时要注意保留由此动脉分出的幽门支。

保留幽门窦部1.5～3.0cm，与残胃端端吻合。

姜军设计的改良手术要求，保留幽门窦的迷走神经，像溃疡旷置术那样多切去一部分胃窦部黏膜，残胃和胃窦部黏膜端端吻合，再用胃窦部的浆肌层，套缝在残胃的外面。此法的适应证是胃的良性病变，胃癌手术时较难达到此手术要求。

4.保留迷走神经的胃癌切除术胃癌手术保留迷走神经肝支在技术上容易实现，对手术的根治性影响不大，临床上应用较多。但保留腹腔支则较少应用，是因为腹腔支在行经中缠绕胃左动脉，保留该支会影响胃左动脉自根部切断，致使根治不彻底。因为保留迷走神经的确能改善病人的生活质量，对医师和病人都具有吸引力。但是，本手术是以细致的操作和对迷走神经解剖熟悉为基础的。

（1）保留肝支的手术要点：迷走神经肝支在腹部食管水平从迷走神经前干分出，在小网膜上部向右走行，沿途发出2～3条分支，再向肝、胆囊、十二指肠和幽门发出分支。幽门支走行于肝十二指肠韧带内。将胃下拉在幽门支的左侧，肝支的下方切开小网膜直至贲门部，不会切断肝支。切断迷走神经前干向胃发出的胃支，即可将小网膜前叶切开。然后再按常规游离胃的小弯侧。

（2）保留腹腔支的手术要点：迷走神经后干发出腹腔支和后胃支，腹腔支较粗，向下行走，进入腹腔神经节之前与胃左动脉相缠绕。从根部切断胃左动脉一定会损伤腹腔支。要保留该支，须向左向下牵开胃，在食管的右侧切开腹膜，在食管的后方摸到迷走神经的后干，用牵引带拉开后干，由此来分辨腹腔支的行径。分离胃胰皱襞的右侧，在该疏松组织中游离腹腔支直达末梢。在切断胃左动脉时，应在腹腔支的浅面。

5.胃局部切除术通常认为胃切除范围越小手术后生活质量越高，但有时即使是极小块的胃切除也会发生胃的潴留，这可能与胃壁局部的特殊功能或迷走神经功能有关。

不适合EMR切除的胃中部黏膜癌且无溃疡形成、肿瘤 <4cm者，可行胃局部切除。胃的切除范围应距肿瘤边缘1cm以上。手术时要对附近的淋巴结做冷冻切片，证实无区域淋巴结转移才可施行本手术。胃上部癌和胃底部癌不适合局部切除，应行近端胃切除术。

前哨淋巴结被外科临床重视之后，也引入胃癌的治疗中。术中经内镜在肿块的周围4点注射蓝色素，手术中被染蓝的淋巴结中就有前哨淋巴结。术中切下的染色淋巴结的病理检查结果指导手术术式的选择，是局部切除或是行D2根治术。胃癌部位和前哨淋巴结的关系，以及胃局部切除的范围见图32-8。

6.胃节段切除术即横断胃的胃部分切除。靠近幽门的节段切除，类似于保留幽门的胃癌切除术。因此本术式只适用于胃中部以上的胃癌病例。不同部位的胃节段切除术，或许就是保留幽门功能的手术或是保留贲门功能的手术。胃的切除范围有所缩小，但同样可以清扫一定范围内的胃淋巴结。既然不属于需要行根治手术的胃癌，常常是胃局部切除的适应证，而不需要切除一截胃（图32-9）。