一、关于缩小手术的理念

这里我们首先讨论缩小手术理念的相关问题，目的在于向习惯于标准手术或扩大手术的医生们介绍一些肿瘤治疗的新理念，扩展制订手术方案时的思路。延长病人生存期和提高生存质量的一致性，要求我们树立以根治为目的，最大限度保护器官功能为目标，以个体化治疗为手段的以病人为本的综合治疗理念。本章也介绍了临床常用的一些肿瘤缩小手术的适应证和手术操作方法，希望在选择手术方案时，也把此类缩小手术放在可选择范围之内。

1.缩小手术是相对标准手术而言的 没有标准根治手术，就无所谓扩大根治手术和缩小根治手术。标准手术是有其适应证的，在大致相同的适应证前提下，手术切除和淋巴结清扫范围较标准手术为小的手术术式，就是该手术适应证的缩小手术。而上述所谓的缩小手术，对于另外的手术适应证来说，可能未必就是缩小手术。如贲门胃底部癌行贲门侧胃切除，对于全胃切除术来说是手术的缩小，但对于胃上部黏膜癌来说就不是缩小手术了，符合适应证的胃局部切除术可能才是缩小手术。

2.缩小手术的多元性 狭义的缩小手术，是指对标准根治手术的切除范围和淋巴结清扫程度的缩小。其实，手术切口的缩小如小切口手术和微创手术也是缩小手术。对没有转移的微小癌行局部切除、对黏膜原位癌行黏膜切除等，是针对早期癌的新的手术治疗方法，也应归类于缩小手术的范畴。利用腹腔镜、内镜和介入放射学等技术实现肿瘤手术治疗，更是较传统开腹手术的缩小或简化。所以说，缩小手术具有多元性。提出肿瘤缩小手术的实际意义，不仅让病人受益，也在于手术医生的治疗理念的树立，是拓展治疗思维的体现。现在，还没有一种手术术式能够解决某个器官恶性肿瘤的根治问题，这是因为肿瘤的分期、类型、分化程度、转移途径和范围等各不相同，需要视机体的全身状态和肿瘤的部位、性质、生物学行为等采取范围不同的切除手术，更需要根据病情采用综合治疗手段来保证疗效。缩小手术是适应肿瘤早期手术而采用的术式，也是在保证疗效的前提下避免过度手术的重要措施。因此，在制订个体化肿瘤治疗方案时，对符合缩小手术适应证的病人，缩小手术是肿瘤手术治疗的需要，也是肿瘤外科的新进步。

3.缩小手术的理论基础 首先是基于对肿瘤认识的深化。手术是治疗肿瘤的重要手段，但不是唯一手段。实践证明，手术切除范围的无限扩大并不能提高肿瘤病人的生存率，反而会增加手术并发症和手术死亡率。在经历了扩大手术的经验和教训之后，缩小手术才引起人们的重视。其次，肿瘤治疗方法的多样化即综合治疗的观念得到认同，其他的方法可以弥补单纯手术切除的不足。第三，新技术和新材料的出现和应用，使缩小手术更容易实现。第四，是损伤控制理论在肿瘤外科治疗的体现。对严重创伤的手术救治时，竭力避免手术的再次打击，以防出现致死性三联征（低体温、凝血障碍和酸中毒），实行损伤控制性手术在一定程度上能够提高救治成功率和减低致残率。同样，大范围复杂手术也是一种创伤，控制这种医源性损伤的程度也属必要。若适当的手术范围达到一定的治疗效果，其手术风险和并发症会相应减小。第五，缩小手术是满足早期肿瘤手术的需求而设计的新手术方法，即是肿瘤个体化治疗观念指导下医疗实践的必然。

4.缩小手术的决策与实现 如同手术切除范围不是越大越好一样，手术也不是越小越好，而是适当的切除范围才好。不同的手术范围都有其相应的手术适应证，缩小手术也必须符合适应证才能达到预期的效果，因此掌握其适应证就更显重要了。正确的手术前评估，才能确认其符合某种缩小手术的适应证。这样，术前就能把手术范围、手术方法、采用的手术技术和需要的手术器械和材料确定下来，再根据手术中的发现对手术设计方案做适当的修正。可选择的外科技术有多种，如开腹手术、腹腔镜手术、内镜下手术、介入放射学技术、超声引导下介入技术等，或者2种以上手术技术的配合应用等。为了实现手术缩小和提高手术切除率，手术前放射治疗和内科药物治疗也是必要的。要根据医院的现有条件来实现拟定的缩小手术。手术前的讨论，除了外科医生之外，最好有多学科的专业医生一同参与，经过讨论后拟定治疗方案，可以避免手术的盲目性及片面性。手术的麻醉选择及围术期处理，需要麻醉医生和护理人员的共同参与。手术后的检讨和评价应作为常规。选择缩小手术的病人随访更为重要，既是对病人负责，也为临床研究积累资料。

5.肿瘤分期为缩小手术提供可操作性以胃癌手术为例，具体如下。

（1）病人状况的评估：手术前要对病人的全身状况和对手术的耐受性做出评估。年龄、体重、既往病史和重要器官的功能，都对手术耐受性有影响。为了正确选择治疗方法和手术术式，必须对胃癌病人在手术前做出分期的判定。外科医生要熟悉胃癌的临床分期标准，在手术前要为确立分期收集相关的临床和影像资料。后者包括X线、内镜、色素内镜、超声、超声内镜、CT等，并结合病理检查确定综合分期。

（2）根据临床分期选择治疗方法（表32-1）。

表32-1　根据临床分期选择治疗方法

说明：此表内容根据日本胃癌治疗规范设计，仅供参考

◆ⅠA期（T1N0），即所谓早期胃癌，淋巴结极少转移，只要局部切除即可治愈。应该选择的疗法是：内镜下黏膜切除（EMR），缩小手术A或缩小手术B。

EMR：适应证是没有淋巴结转移，其条件是肿块大小在2cm以下的分化癌，平坦或凹陷性癌必须无溃疡形成。可能有淋巴结转移和不适合EMR的黏膜癌、黏膜下癌，可选择缩小手术A或B、保留功能的手术有迷走神经保留术、幽门保留术、腹腔镜手术。早期胃癌手术后没有化疗的必要。

缩小手术A：胃切除不足2/3+清除第1站淋巴结+No.7（胃下部癌追加No.8a）。缩小手术A适应证为：①不适宜做EMR手术的肉眼的M癌（cM，sM），手术中判断N0者；②分化型、1.5cm的SM癌（cSM，sSM），手术中判断N0者。

缩小手术B：胃切除不足2/3+清除第1站淋巴结+No.7、No.8a、No.9。缩小手术B适应证为：①肉眼的SM癌（cSM，sSM）手术中判断N0者；②或肿瘤直径2.0cm以下手术中判断N1者，有望治愈的sT1者。

◆ⅠB 期（T1N1，T2N0），根据肿瘤的大小选择缩小手术B或标准根治术。即T1N1、肿块2cm以下行缩小手术B；T2N0无论肿块大小均选根治手术。

◆Ⅱ 期（T1N2，T2N1，T3N0），全部选择标准的根治手术。所谓标准根治术，是指2/3以上的胃切除和D2的淋巴结清扫。除T1N2以外的Ⅱ期病人，均应进行化疗。

◆ⅢA 期（T2N2，T3N1，T4N0），根据浸润的深度、范围和淋巴结转移决定行标准的根治手术或扩大根治手术。扩大根治术的概念是标准的根治手术加其他器官合并切除，或加D3淋巴结切除。扩大根治术的疗效尚未被广泛认同，是否加手术前化疗等也在研究之中。

◆ⅢB期 （T3N2，T4N1），行标准或扩大根治术。除T4外ⅢB期病例的手术疗效尚未肯定，仍在临床研究中。应当进行化疗。

◆Ⅳ

期（N3，H1，P1，CY1，M1），Ⅳ期是不可能根治的，N3做D3手术有可能达到根治B的疗效。Ⅳ期其首先考虑化疗。

为出血、穿孔和梗阻而行的手术、热疗、放疗、免疫治疗等的疗效有待于总结。不应对晚期病人施行不必要的治疗或乱行治疗，任何治疗应以延长寿命和改善生活质量为目的。

应该根据病期合理制订治疗方案，还应充分考虑到本科的医疗水平和设备，能否实施这种合理的治疗方案。否则应将病人介绍到相应的医院去治疗。

6.缩小手术的条件与风险控制 选择缩小手术并不意味着手术变简单了，医生轻松了，事实上医生所花费的心血，比起先前的所谓的“一切了之”更多，对医生和医疗条件的要求更高。正确的术前评估需要收集详尽的临床资料，组织会诊，协调科室间的合作，与病人的沟通等都要耗费医生的精力。除了开腹手术之外，其他的缩小手术技术都需要硬件的支持，医院能否提供？缩小手术对手术医生技术的要求不是降低了，而是提高了，医生是否有能力完成？医生的知识更新和对肿瘤的认识是否达到实现缩小手术的水平？对缩小手术的风险控制都做了哪些准备？等等。上述的各项硬件和软件的要求，就是开展缩小手术所要求的条件。

至于风险控制，重点在于与病人和家属的沟通，也在于科室意见的统一和共识。如果国内有了肿瘤手术的治疗路径和规范，个人承担的风险可能会相应减小。