四、腹腔镜脾切除术

腹腔镜脾切除术已成为治疗特发性血小板减少性紫癜的常用手术，但对门静脉高压症是否可行仍存在争议。腹腔镜下脾切除有侧腹和前腹两种入路，因左侧腹入路较为方便而常被采用。

病人右侧卧位，先在左腋中线肋缘下做1cm切口，用Hasson技术建立气腹，然后插入腹腔镜直视下置入另3根套管。主刀和助手立于病人的右侧（图31-23）。

将脾拨向内侧，展开脾的下外侧间隙，切断脾结肠韧带。此处固定了脾的下极部分的后外侧，间隙狭窄，容易出血。从张力最大处开始切断，并向上切开脾肾韧带，即脾外侧的腹膜。此处有丰富的侧支循环，应分次切断并妥为止血（图31-24）。

图31-23　戳孔的位置

图31-24　切断脾肾韧带

将脾推回原位，显露脾内侧的脾胃韧带。在胃结肠韧带的左上方开孔打开小网膜，由此向脾上极分次离断脾胃韧带。此韧带内有数支胃短动脉，不要太靠近胃的一侧切断韧带以防出血。脾上极还有脾膈韧带，应一并切断之。注意此处容易撕破脾上极包膜发生出血（图31-25，图31-26）。

图31-25　切断脾胃韧带

图31-26　切断脾膈韧带

上述脾的周围固定结构处理完毕之后，仅有脾蒂和脾相连。用自动缝合切割器集束切断脾蒂。脾门内的脾动脉、脾静脉及神经和淋巴组织同时被钉合起来（图31-27）。

图31-27　切断脾蒂

如果开腹手术，可用手助腹腔镜切除脾。腹腔镜手术中转开腹手术的指征为：①游离脾上极困难，脾胃韧带和脾膈韧带过短；②脾蒂粗厚难以钉合；③脾周围严重粘连或有丰富的侧支循环存在，出血风险极大。

由于脾光滑质脆，如何牵拉脾以形成张力是本手术的关键和难点。有两种方法：一是用拨棒将脾抬起以显露脾蒂，一是先分离结肠脾曲和脾肾韧带，然后用纱布捆扎脾以做牵引。分离脾肾韧带时保留少许附着在脾的韧带利于牵拉。用无损伤抓钳向相反方向牵引脾结肠韧带，在脾下极先切断脾结肠韧带，用超声刀妥善处理脾下极血管。分离时紧贴脾包膜以免损伤胰尾。继续解剖脾蒂，游离出脾动脉和脾静脉后，用血管钉合切割器紧靠脾切断脾蒂。然后用超声刀继续离断胃短血管后完成脾切除。也可以先离断胃短血管后再处理脾动静脉。

将一塑料袋置于腹内回收脾标本，将脾切碎利于从小切口取出体外。

也可以在离断了脾动静脉之后，切断脾周围的韧带，再切除脾。手术步骤如下。

（1）小网膜囊显露：向上牵开胃，显露和拉近胃脾韧带。在胃脾之间，用钛夹、电凝器或超声刀分离胃结肠韧带（图31-28）。

图31-28　切断脾胃韧带

（2）处理脾动脉：向后下方牵开胰腺体尾部，提起脾门部腹膜逐步解剖出一段脾动脉主干。穿过2根套线，可靠结扎脾动脉，在两根套线之间切断该动脉。如果发现脾动脉有多支入脾，需要一一结扎切断（图31-29）。一般不用钛夹夹闭血管以防滑脱出血。也可用血管闭合器处理脾动脉。

图31-29　结扎脾动脉

（3）游离结肠脾曲，切断脾结肠韧带：结肠脾曲与脾下极之间间隙小，还有后方的胰尾，位置相对固定，切断脾结肠韧带时应小心撕裂脾下极包膜或结肠。

（4）分离脾膈韧带：经过以上处理后，脾的前方和下方韧带已经切断。将活动度变大的脾牵向右下方，显露膈下间隙，切断脾膈韧带。显露脾背面的脾肾韧带和脾后韧带，分别离断之。此时脾仅靠脾上极和脾门连接于腹后壁。

（5）游离脾门：离断脾上极的组织，使脾的游离度增大。一旦发现出血，只要阻滞脾门就能控制和处理出血。寻找脾静脉主干，套线结扎后离断之。上下极脾静脉的分支也需要一一结扎离断。因为显露膈下间隙不易，操作空间狭小，不便使用血管闭合器，所以用丝线套扎后离断血管操作较为从容、方便和可靠（图31-30）。

图31-30　游离脾门

（6）切除脾：处理脾和胰尾间的组织，遇到进入脾内的血管可再次用超声刀离断。脾上极附着组织离断后，脾即可切下装入回收袋中。在腹腔内将回收袋内的脾切碎成小块，从左锁骨中线上的穿刺孔分次取尽脾块。