三、部分脾切除术

随着对脾功能的研究不断深入，目前人们已认识到脾的免疫、内分泌、滤血和毁血等重要功能，并发现了促吞噬肽（tuftsin）、备解素、调理素和补体等因子在脾脏发挥功能时的作用等。因此，目前强调因脾破裂行脾手术时，要尽可能保留脾或部分脾。对于脾损伤严重不能保留者，可在脾切除后，行大网膜内的脾块移植，以保留脾的功能。一般对脾损伤病人进行脾保留性手术应遵循的原则为：①“保命第一，保脾第二”是基本原则；②年龄越小越优先选择脾保留手术；③根据脾损伤程度和类型选择最佳术式；④必要时联合应用几种术式更为安全实际。

无论是外伤性脾破裂切除手术或病理性脾切除手术，切除失去活力部分的脾组织或病变部分的脾组织，统称为部分脾切除术。部分脾切除术包括规则性部分脾切除术和非规则性部分脾切除术两种。前者是依照脾内血管分布规律所施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术。但是，由于过分强调脾保留手术的应用解剖，以及临床中相当部分脾破裂病人的损伤范围或病理脾范围已超过了理论上的解剖界线，会在一定程度上限制规则性部分脾切除术的临床应用和推广，更何况在手术过程中，将脾门血管分布规律搞清楚，然后以之判断无血管平面所在位置，有时也是不现实和不必要的。故根据脾损伤或病理脾的实际情况进行选择（实际多是非规则性部分脾切除术）更为适宜，也便于掌握和应用。

【适应证】

1.脾上部或下部深而大的裂口，星形损伤或碎裂无法缝合修补保留者，切除损伤部分，行保留性脾部分切除术。

2.脾上或下部同时重度损伤难以修补缝合者，应行切除损伤部分，保留脾中部的脾部分切除术。

3.脾门处的某一叶、段血管损伤无法修补，脾已出现界线明显的部分脾供血障碍，要切除这部分脾。

4.脾实质深而大的裂伤，经缝合后止血不可靠或反而出血尤甚，或缝合后部分脾出现血液循环障碍，可切除该部分脾。

5.脾部分重度破裂，但无危及生命的多脏器损伤，无严重的胸腹联合伤和脑外伤者。

6.部分脾损伤，年龄在60岁以下而且重要生命器官功能基本完好，允许保留性脾手术顺利进行者。

7.局限性脾内血肿。

8.局限在脾某一部分的良性肿瘤或囊肿。

【术前准备】

根据病人的情况酌情按照急诊或择期脾切除术做术前准备和处理。部分脾切除术的需血量可能要多于脾切除的需血量。

【麻醉和体位】

同全脾切除术。

【手术操作要点】

1.切口 常选择左侧探查性切口（左旁正中切口或经腹直肌切口），探查后根据情况确定行部分脾切除时，附加一短横行切口，使得切口成“L”形或“├”形。强调要有良好的暴露。

2.充分显露脾，控制出血 入腹后迅速吸尽积血，显露脾，寻找出血部位，暂以纱布填压以控制出血。术者用右手伸入脾外侧腹膜反折处，剥离开脾膈韧带、脾肾韧带与脾后面之间的疏松组织，切忌用手指盲目地过分游离脾，以免导致脾新的裂口。对于部分脾切除术，既要很好地游离脾，又要确保拟留部分脾安全无误。脾适当游离后，便可将脾向前、向右、向下轻柔地搬起，同时适当松解脾周韧带。将脾托到腹部切口处，脾窝用温热纱布填塞止血并可防止脾滑回至脾窝。

3.判定脾伤情，确定术式 托出脾后，仔细查看清楚受伤的部位、范围和深度，以及出血血管的来源。如具备部分脾切除的手术适应证，可根据情况行小部分脾切除术（脾上极切除术、脾下极切除术）、半脾切除术、大部分脾切除术。确定拟切除线，以便下一步进行相应的血管处理。如拟行保留脾上极的部分脾切除术，则不要切断脾胃韧带上部，以便保留胃短血管和脾上极血供（图31-18）。如拟行保留脾下极的部分脾切除术，则应保留脾胃韧带下段，以便保留胃网膜左血管和脾下极血管。一般认为，正常大小的脾，被保留部分不宜少于原脾1/3，因为保留太少难以维持脾的功能。

图31-18　拟定切断线

4.处理相应的脾血管 即以拟切除线为界，结扎和切断准备切除的部分脾的血管和韧带。切开脾胃韧带后，如脾蒂脂肪组织不多，能辨清血管走向及分布范围，可循此处理相应血管。有的病人脂肪组织较多，血管辨认困难，操作须细致，可用精细的直角钳或蚊式钳在紧靠近脾门处逐步结扎脾门区的脾叶、段血管。随着这些血管被结扎，相应的脾组织表面即表现出缺血改变，此区域内的损伤裂口出血减少，与正常的脾组织有一明显的界线。继续处理血管，使这一界线接近原来拟定的切除线。此界线处即是脾的相对无血管平面。

5.离断脾 脾的实际切除线应自相对的无血管平面向血供良好的健侧退缩约0.5cm。先切开脾被膜，术者以左手拇指和示指握持、固定脾，边切割边压迫脾切缘。可用超声刀切除，也可用传统的方法，即以刀柄离段脾实质，所遇血管，一一钳夹后切断（图31-19），再用细丝线靠近健侧结扎，直至切除部分脾（图31-20）。切下来的部分脾放入4℃肝素盐水中，以备剥下其被膜用于包裹残脾的切断面。

图31-19　结扎脾断面血管

图31-20　离断脾

6.处理残脾切断面 脾断面可有少许渗血，以热盐水纱布加压覆盖断面几分钟，或以氩气刀，或以细丝线8字缝扎均可达到止血效果。再以肝针交锁U形缝合方法处理断面（图31-21）。注意打结用力要适度，用力过小无法达到止血的作用，用力过大易导致切割脾组织加重出血。若担心脾组织被缝线切割，可以先在缝针处加垫明胶海绵或可吸收的止血纱布等再在其上打结。残脾的切断面可以用大网膜包裹，也可以剥下被切除的脾的被膜来包裹（图31-22）。包裹后，在周边用圆针细线固定数针。

图31-21　缝合脾断面

图31-22　覆盖脾断面

7.引流 检查手术区域有无活动性出血，冲洗腹腔后，在脾周围放置1～2根乳胶引流管，另戳孔引出固定。注意引流管一端不要抵住残脾的切断面，以防止术后的出血和引流效果不佳。引流管不能太细太软。

【术中注意事项】

最好采用自动拉钩，以避免人工拉钩的人力疲劳及误动而造成的损伤与出血。如发现有空腔脏器损伤或多脏器损伤，要放弃部分脾切除术，改为全脾切除术。部分脾切除术中，如发现残留脾脏有不太大的裂口，可同时行缝合修补术或多种保脾手术联合运用。要坚持的原则是：“抢救生命是第一位，保脾是第二位”。如果术中病人一般状况不佳，血压较低，此刻要迅速切除脾脏，尽快结束手术。

保留的脾如已切断脾周韧带而只剩下脾蒂相连时，为防止术后脾扭转的发生，需要将残脾与原脾周韧带固定。处理和切除近脾门处脾组织时，要特别小心，应稍远离拟保留的血管分支，以防损伤而影响血供。对保留脾块活力如有怀疑，可在术中经墨菲管滴注0.5～1.0mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后，如见脾块收缩，表面呈现皱褶，说明血供充分。但此法可能引起一过性心率增加，使血压上升，因此，心血管状况不稳定病人不可使用。

【术后处理】

术后48h内应严密观察腹腔引流管是否通畅、引流液的性状及量。适当使用抗生素预防感染。术后3h内应绝对卧床休息。术后3～6个月用99mTc扫描和B超监测保留脾的存活情况，定期行血液学检查及免疫学功能测定。