（二）择期脾切除术

【适应证】

1.脾功能亢进性疾病 是最常见的适应证。

2.血液造血系统疾病 包括：①特发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次发作，经药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1～2周内手术）和早期妊娠的病人（4～5个月内手术）。②先天性溶血性贫血，适于药物（激素）治疗后1个月内不见效者；长期用药发生严重不良反应，无法继续用药者。术前应行放射性51Cr肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术。③原发性脾性中性白细胞减少症。④原发性全血细胞减少症。⑤再生障碍性贫血，适于药物治疗无效，骨髓检查存在代偿性增生者（周围血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）。⑥后天性溶血性贫血（选择性病例）。⑦其他：如慢性粒细胞白血病、霍奇金（Hodgkin）病等。

3.游走脾（异位脾）由于脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾，甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。

4.脾局部感染 脾脓肿常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已波及脾脏四周，则仅能做引流术。局限性脾结核，也可行脾切除术。

5.肿瘤 原发性脾脏肿瘤比较少见，但不论良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。脾转移性肿瘤大多数已有广泛转移，不适宜手术。

6.囊肿 上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包虫病），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。

7.胃胰等肿瘤 胃体部癌、胃底贲门癌、胰体尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均可行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾。

8.其他 肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤、脾动静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾大者，均应行脾切除术。

【术前准备】

有肝功能不全者，应做护肝治疗。有贫血、凝血功能障碍或出血倾向者，术前予以纠正或准备术中纠正物。备血500～1000ml全血。手术当日晨，放置胃肠减压管，避免胃肠膨胀影响手术操作。对于食管静脉曲张的病人，应选择软质胃管，置管前口服少许液状石蜡，插管动作要轻柔，以防大出血。

【麻醉和体位】

一般选用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取平卧位，左侧可稍抬高。

【手术操作要点】

1.切口的选择 切口的选择原则：巨脾切除的切口很多，选择应以损伤小、捷径、进腹容易、能充分显露脾和利于操作为原则。根据脾的大小、脾上极的高度、周围粘连的情况和病人的体形进行选择，以达到手术良好的暴露。常用的有左上腹旁正中切口、经腹直肌切口或经腹直肌L形切口。估计脾周粘连较多者可采用左侧经腹直肌切口加辅助横切口（├形切口），估计经腹手术较困难者亦可选用胸腹联合切口。

2.进腹 与急诊的脾切除不同，此手术进腹不要追求迅速，要仔细止血。一方面因为此类病人多存在凝血功能不全或合并贫血，另一方面可因腹壁切口出血，影响进腹后术野的暴露和手术操作。术中可用电刀切开腹壁各层，准确电凝止血。切开腹壁过程中止血要彻底，对渗血较多者，可用温盐水纱布压迫止血。

3.探查 进入腹腔后，需重点检查的项目有：①肝，如肝已萎缩，属晚期病变，亦尽量减少手术操作，减轻病人负担。必要时切取部分肝组织，做病理切片检查。②脾探查时将切口左侧腹壁拉开，术者用右手轻轻地沿着脾凸面伸入脾后方及脾上、下极，以了解脾的大小与术前估计的大小是否相符，质地、活动度，以及和周围（尤其是与膈肌）粘连的情况，这有助于防止分离粘连时出血。此外还需了解副脾的位置和数目，以备将其一并切除。③腹部其他情况，如腹水的多少、胆道及胰腺有无病变等。④如果是门静脉高压病人，须测定门静脉压力。

4.结扎脾动脉 在决定行脾切除术后，先分离结扎脾动脉，这样可减轻脾充血，使脾缩小便于手术操作，也可减少因为脾切除造成的失血量。将胃向右牵开，向左轻轻拉开脾，显露脾胃韧带，在此韧带的无血管区戳孔，仔细分离、切断、结扎之（图31-10）。术者用手指在胰腺上缘处可触及脾动脉的搏动，剪开其表面被膜，然后用直角钳小心地分离脾动脉（图31-11）约1.5cm。分离时，要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。动脉分离后绕以粗丝线相距0.5cm左右结扎两道（图31-12）。结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁，但也不能太松。脾胃韧带的上部，位置较高且深，不易被暴露，可暂时不处理。在脾动脉血流阻断后，脾颜色逐渐变深，体积缩小，质地变软，若将脾脏稍加按压即可使其迅速缩小50%以上。一般不必再注射肾上腺素等药物。

图31-10　剪开脾胃韧带

图31-11　显露脾动脉

图31-12　双重结扎脾动脉

术中不必拘泥于首先结扎脾动脉这一常规程序。因为巨脾病人往往因炎症粘连严重、脾巨大、脾门血管暴露困难等，先结扎脾动脉反而容易损伤脾蒂血管，引起不易处理的出血。因此，除非脾动脉容易暴露可先行脾动脉结扎外，不要因此操作费时过多。

5.游离脾

（1）脾周粘连的分离：巨脾病人病程多较长，常与周围有粘连。可以说，正确处理脾周围粘连，充分游离脾，是顺利施行脾切除的关键。分离脾周粘连的原则是“先易后难，由浅入深”。对不含血管的纤维性粘连（呈膜状或束状、较松散、多不含血管），可用手或止血钳行钝性分离，或用薄剪刀行锐性分离，注意不要粗暴分离和牵拉以防损伤与出血。对含血管的血管性粘连（多呈坚韧而密集的网织状、含有丰富的侧支血管），分离时易出血，应尽量在直视下上止血钳，剪断并妥善结扎止血。在分离脾肠侧粘连时应尽可能靠近脾以避免损伤肠管。切不可抱有侥幸心理，养成盲目分离待出血后再结扎的不良习惯。更要避免贪求速度行大片分离留待最后一并处理的做法。

（2）脾周韧带的分离：由于巨脾的压迫，脾周局部解剖结构发生改变，韧带分界不清或发生挛缩，手术中容易误伤胃、结肠等脏器，故操作中尽量靠近脾脏，反复对比，多角度辨认。

（3）脾胃韧带的分离：在脾周部分粘连被分离后，自脾胃韧带的下部沿胃大弯左侧向胃底分离至脾胃韧带最高处。在该韧带内有胃短血管，门静脉高压症巨脾病人可明显增粗。处理时要用血管钳逐步分离钳夹，每次钳夹组织不要太多，切断后两端组织要行缝扎或双重结扎。不要多钳切断、集中结扎，因为门静脉高压症等原发病常导致组织水肿脆弱。术野过多的器械可能撕破韧带或戳破脾脏。因术后胃易膨胀可使胃壁结扎线脱落，所以胃侧脾胃韧带应小束结扎或缝扎。巨脾病人常有脾胃韧带缩短，在处理胃短血管时很容易将胃底大弯侧胃壁钳夹在内，引起胃浆膜撕裂甚至胃漏。如出现上述情况不便钳夹，可靠近胃壁将脾胃两侧韧带分别缝扎后剪断，或在分离完其他韧带托出脾下极后再行处理。如术中不慎撕裂胃浆膜甚或全层，应及时进行修补（图31-13）。

图31-13　处理脾胃韧带

（4）脾结肠韧带的分离：巨脾病人脾结肠韧带常缩短变厚，外观与结肠系膜相似，要特别注意按层分离。先分离前层再分离后层，逐一用血管钳钳夹切断后再用丝线双重结扎。在分离该韧带时要注意每次钳夹组织不要太多，以免因误夹肠壁而引起术后肠坏死穿孔（图31-14）。

图31-14　处理脾结肠韧带

（5）脾肾韧带和脾膈韧带的分离：有人将脾肾韧带称为“脾锁”，它将脾紧密地固定于腹后壁。如不游离脾肾韧带而急于强行搬脾，可引起损伤和出血，术中须重视这些韧带的分离。在分离完脾周粘连及脾结肠韧带后，术者用左手将脾向内牵拉，即可显示脾肾和脾膈韧带。一般情况下，这些韧带常无血管，可用手指行钝性分离、剪刀锐性分离或用电刀分离。然而在门静脉高压症病人可有较多血管，应用血管钳逐一分离结扎（图31-15，图31-16）。脾膈韧带的分离应在显露手术野的同时，尽可能采取钳夹、剪断、结扎，如分离困难可行包膜下脾剥离。

应该指出，由于巨大脾周围病理性改变非常复杂，手术中不必拘泥于上述韧带处理顺序，要结合粘连和侧支血管的情况综合考虑，灵活掌握。但是，巨脾游离的总原则不能改变。

图31-15　切开脾肾韧带

图31-16　切开脾膈韧带

6.搬脾 处理完脾周韧带后即可将脾搬出切口外。在搬脾前应准备好大量热盐水垫以填塞脾窝。巨脾病人脾长轴往往大于切口不易托出，术者与助手要注意配合。首先将脾下极托出切口，术者再以右手伸入脾外侧搬脾。搬脾时注意以脊柱为中心向前、向内旋转，切忌向外向下以免撕裂脾蒂（图31-17）。助手帮助术者向脾窝内填入数块热盐水垫，一方面可防止脾回落，另一方面可以压迫分离创面止血。助手还可以将切口皮肤往下压以利于脾搬出。搬出脾后再处理脾蒂血管。处理脾蒂时最容易损伤胰尾而致术后胰漏。巨脾病人因其体积明显增大而使脾蒂缩短，与胰尾的关系更加密切。因此在托出脾后，助手将脾向右翻转以显露脾门后缘，术者用左手控制脾蒂，右手仔细推开胰尾，将其从脾蒂周围组织中游离出来。操作时注意不要过度牵拉脾蒂以免撕裂其内血管引起大出血。

图31-17　托出脾

7.处理脾蒂，摘除脾 巨脾病人脾动、静脉常明显增粗、纡曲，在处理脾蒂血管时应争取分别结扎脾动、静脉以便血管结扎可靠。在脾门处分别游离出一段脾动脉和脾静脉，各放置2把血管钳，再切断血管。然后移出脾。此方法优点是结扎确切、可靠，术后组织坏死感染机会少，减少了胰漏及术后脾热的发生，适用于脾蒂血管分支清晰、显露良好者。但若动、静脉粘连紧密分离较为困难或有不易控制的术中大出血、脾门显露不清者，则不必强调硬性分离，可将脾动、静脉一起处理。操作时助手托住脾，术者用左手示、中指从脾蒂后侧绕过钩住脾蒂，右手用3把脾蒂钳或大弯血管钳夹住脾蒂，在近脾侧两钳之间剪断脾蒂，将脾移去。脾蒂残端先分别用10或7号丝线于余下两钳内侧行双重结扎，结扎线距血管断端至少0.5cm，再用7号丝线贯穿缝扎，然后再用4号丝线分别结扎脾动、静脉两次。

8.脾床创面的处理 巨脾切除术后要仔细检查脾床创面，并彻底止血。脾切除后逐一取出塞入脾窝内的盐水垫，全面检查各创面。容易出血的部位有胃底部的胃短血管、脾膈韧带的膈肌创面、胰腺尾部及脾外侧后腹膜。对上述部位的活动性出血宜用小圆针细丝线缝扎止血，对其他部位的渗血可用电凝止血或用热盐水垫压迫止血。对后腹膜的出血可选用大圆针、细丝线缝合。如遇门静脉高压症病人，缝合后腹膜时进针切勿过深，以免造成已形成侧支的Retzius静脉丛出血。在创面止血时，亦可将大网膜缝在脾蒂的裸面。止血完毕后用盐水冲洗术野，然后再次检查创面，如仍有渗血可用明胶海绵、止血纱布压迫，或用大网膜填塞，较大的出血仍需缝扎。对少量渗血可用热盐水干纱布压迫5～10min，继之应用氩气刀并喷以生物蛋白胶。胰尾的剥离面应予缝合，以防术后发生胰漏。缝合腹后壁剥离粘连的粗糙面。

9.放置引流管 一般常规在脾窝放置双套管负压引流。因为巨脾切除术后存留的创面较大，无论术者操作有多细致，均难免有术后创面渗血。如果脾周粘连较多或为门静脉高压症巨脾、凝血功能较差者则创面渗血更多。因此必须放置引流，把腹腔内创面渗血及时而彻底地引流出来，避免腹水、继发感染形成膈下脓肿。术后须注意引流物的性状及量，保持引流管通畅，必要时进行冲洗。通常在术后1～2d拔除内芯改成普通引流，术后3～5d，经B超证实腹腔内无局部积液后可拔除引流管。

10.特殊情况的处理 当巨脾与膈肌有广泛而致密的血管性粘连或已钙化而使脾膈间隙完全封闭无法分离时，可先分离脾胃、脾结肠韧带和脾肾韧带。游离脾蒂，分离脾动静脉并分别结扎，切断、结扎脾蒂。如脾蒂处理困难亦可采用气囊压迫阻断脾动脉血流，分离脾肾韧带及脾周粘连至最高点，然后沿着所分离的最高点的边缘切开脾被膜全长，用手指剥离脾被膜将整个脾脏剥出，吸净积血并迅速用热盐水垫压迫创面，缝扎创面出血点。这种方法又称为包膜下脾切除术。

【术中注意事项】

1.择期脾切除时一般应先结扎脾动脉

不要过于靠近脾门结扎，以免伤及脾静脉；也不要太靠近腹腔动脉分支处，因为此处脾动脉往往深埋于胰腺内，不易分离，且易损伤胰腺。结扎过程中若损伤脾动脉，可用无损伤血管钳钳夹后再缝合止血。在脾动脉结扎后，手术操作过程中，仍有出血的危险，仍需提高警惕。

2.小心操作 在游离脾的过程中，分离应“由浅入深、先易后难、步步为营”，切忌造成广泛多处出血后再来处理出血点。

3.出血的处理 术中脾的被膜撕裂导致出血，可用生理盐水纱布压迫，常能止血。搬脾过程中，不要牵拉脾蒂过紧，以免撕破脾蒂血管发生大出血。如果发生，则应迅速用左手示指和拇指捏住脾蒂压迫出血处，再用2把大血管钳横夹脾蒂，迅速切脾，再进一步止血。切忌盲目钳夹止血，这样很容易造成更多的损伤和出血。

4.避免副损伤 注意术中不得损伤胃、结肠和胰腺。

5.副脾的处理 副脾多在脾门、脾胃韧带、大网膜、肠系膜等处，数目可能不止1个。如术中发现，应全部切除，以防术后脾亢的继续存在。

【术后处理】

严密观察生命体征的变化，并及时处理。如果是肝硬化病人，更要注意其肝功能情况，预防肝性脑病的发生。注意观察引流的性状和量，保持引流管通畅。应用抗生素，防治感染。