（一）急诊脾切除术

现代交通日益发达，建筑及工业等事业蒸蒸日上，脾外伤的病人也较常见。如果脾的损伤较小较浅，可考虑通过脾部分切除术或脾修补术来保留脾。但是脾的损伤较严重者，仍需要切除脾。

【适应证】

严重外伤性脾破裂、自发性脾破裂、游走脾蒂扭转等。

【术前准备】

外伤性脾破裂，往往伴有大量腹腔内出血、出血性休克等，故应在积极输血、抗休克和纠酸的同时，进行紧急手术。如果内出血很严重经积极输血抗休克等治疗后血压仍不上升，应当机立断，行开腹手术止血。术前必须建立有效的静脉通路和备血。

包括脾在内的复合性损伤，对疑有胃肠道破裂者，给予抗生素预防和控制感染。置胃肠减压，防止胃膨胀影响手术中的探查和操作。保留导尿，可以通过尿量来判断休克的病情。对考虑出血量较大者，做好术中回收脾血的准备，行自体血回输。休克病人给予氧气吸入。

【麻醉与体位】

一般行全身麻醉。对于血压平稳、估计出血量较小者，可行硬膜外麻醉。硬膜外麻醉因为其扩张血管，可能导致血压进一步下降，应该慎用，另外它也不便于术中临时扩大手术切口。如果情况特别紧急，可以选用局部麻醉加肋间神经阻滞的方法，但是麻醉效果较差。一般常取平卧位，左腰背部可用软枕垫高，利于术中暴露。必要时术中可将床左侧抬高。

【手术操作要点】

1.切口的选择 切口的选择以损伤小、捷径、进腹容易、能充分显露脾和利于操作为原则。通常取腹部正中切口或左上腹经腹直肌切口，此两种切口也便于同时探查腹腔其他脏器，按照脾脏的长轴确定切口的大小，根据情况酌加横切口使切口呈“├”形或“L”形。也可做左上腹部肋缘下斜切口，它对脾脏的暴露非常好，但是不便于术中扩大手术范围和解决下腹腔的病变，最好不用（图31-6）。

图31-6　切口的位置

2.控制出血 进入腹腔后，首先迅速吸出积血。如非开放性损伤，也不合并空腔脏器破裂及肝、胰破裂出血，可用7～8层无菌干纱布过滤，收集腹腔内的出血，装入含有保养液的无菌瓶中，以备血源不足时自体血回输用。清除积血和较大的血凝块后，探查脾，若发现脾窝处有较陈旧的血块或难以清除的血块，脾蒂处仍继续大量出血或脾脏有裂口，则预示有脾或脾蒂血管的损伤。术者可迅速伸入左手以示指和拇指捏住脾蒂控制出血。经过术者的直接触摸可大致判断脾损伤的严重程度，并判断是否保留脾。

3.游离脾 大的出血被控制后，术者右手伸入腹腔，分离脾的背面和膈下的粘连，增加脾的活动度。再以右手握住脾上极，将脾向内下、再向前托出切口外，并立即用温盐水纱布垫填充于膈下脾窝，一方面能压迫止血，另一方面也可阻止托出的脾再向脾窝回移（图31-7）。如脾为脾肾韧带所固定，不能被游离托出时，可用手指分离或用长弯剪剪断脾肾韧带，再将脾脏托出。然后再分离结扎切断脾结肠韧带和脾胃韧带。

图31-7　脾窝垫入纱布垫

4.切除脾 脾的韧带已被游离，脾被托出于腹腔外，处理脾蒂相对方便。为了安全起见，结扎脾蒂应采用“三钳法”，用3把血管钳钳夹脾蒂（图31-8），在近脾门处的2把血管钳之间切断脾蒂，除去脾。脾蒂血管用7号丝线结扎后，再做贯穿缝合结扎。

图31-8　钳（3把）夹脾蒂

5.探查与冲洗 取出膈下的纱布垫，将胃拉向右上，大小肠牵向下方，充分暴露脾窝，冲洗，吸尽积血、积液，检查脾蒂残端、膈面、腹后壁、胃底、胰尾等处有无出血。发现出血，可用长持针器和4号丝线缝合结扎。再彻底清除腹腔积液，探查其他脏器有无损伤，以免遗漏。最后再用温生理盐水冲洗腹腔。注意脾窝、盆腔等处有无血块残留。如果手术剥离面较大或腹腔已被污染，可于脾窝留置乳胶引流管（图31-9），另做小切口引出、固定。关腹前必须仔细清点纱布。

图31-9　脾窝放置引流管

【术中注意事项】

切口选择后，尽量快速进腹，缩短脾损伤出血的时间。进腹后初步判定有无其他脏器的损伤，根据情况收集腹腔的积血。不可单纯为了收集积血，而致原损伤处继续长时间出血，得不偿失。对于收集的血液，须经术中彻底探查后，才能决定是否用于回输。术野显露要清楚，切记不要在血泊中盲目钳夹，以免造成更多的损伤。可用吸引器吸除出血点周围的积血后，再准确钳夹以止血，或用纱布按压出血面，再逐步暴露，逐一止血。分离脾的韧带切忌动作粗暴，以免损伤周围脏器。对于脾蒂的处理，钳夹时要小心，不要误伤胰尾，否则可能引起术后再出血、胰漏、切口愈合不良和发热等。

【术后处理】

术后仍需要严密观察血压和脉搏的变化，对于血容量未补足的病人，应继续补液或输血治疗。对于术前已发生休克者，应注意心、脑、肺、肾等脏器的情况，防治并发症。给予抗生素，预防或控制感染。乳胶引流管可于术后48～72h后拔除。