二、胰十二指肠切除术

【适应证】

胰头癌、十二指肠乳头部癌、胆总管下段癌为其绝对适应证。慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰岛细胞肿瘤和外伤性胰破裂为相对适应证。

【术式选择】

根据疾病种类和再建方法有多种术式。最近有保留幽门的胰十二指肠切除术。良性疾病、胆总管末端癌和乳头癌可做保留胃窦和幽门的术式。

【术前准备】

纠正低蛋白血症，控制糖尿病，术前减轻黄疸的处理。检查肝、肾功能和预防感染等。

【手术步骤】

1.切除范围 见图30-11。

图30-11　手术切除范围

①胆管切除线；②空肠切除线；③胃切除线；④胰切除线

2.肝总动脉周围淋巴结清扫 切断胃之后，清扫肝总动脉周围淋巴结。切断胃十二指肠动脉后，用带子将肝总动脉牵开向上提起，可以清扫动脉后的淋巴结（图30-12）。

图30-12　肝总动脉周围淋巴结清扫

3.游离胰体部 从肠系膜上静脉开始到脾静脉，将胰腺下缘与肠系膜上静脉游离开来。其间有数支小静脉，予以结扎、切断（图30-13）。

图30-13　游离肠系膜上静脉

4.切断胰 将胰体与肠系膜上静脉间游离出一个隧道，并穿过纱布，切断胰体部（图30-14）。

图30-14　切断胰腺

5.处理胰腺断端 褥式缝合胰尾侧的胰断端，并找出主胰管（图30-15）。

6.清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结 在肝总管水平切断胆管（图30-16）。将门静脉主干牵向左侧，切除淋巴结。往往有淋巴结进入肝门部，一并切除（图30-17）。

7.胰头和门静脉、肠系膜上静脉游离 将胰头牵向右方，把肠系膜上静脉拉向左侧，切断胰头与静脉间的数支小血管。在胰钩突的下缘处会遇到胰十二指肠下静脉，切断之（图30-18）。

8.切断空肠 清扫空肠动脉周围淋巴结后，切断空肠（图30-19）。

图30-15　处理残留胰的断端

图30-16　清扫肝十二指肠韧带

9.游离十二指肠水平部 提起空肠，游离十二指肠水平部，切断肠系膜上动、静脉走向十二指肠的分支，将空肠断端和十二指肠拉向肠系膜下血管的右侧（图30-20）。

10.清扫淋巴结

（1）在钩突与肠系膜上动脉间的连接处背面插入左手指，将胰头十二指肠牵向右侧，肠系膜静脉拉向左侧，切除该部的淋巴、脂肪和结缔组织（图30-21）。

图30-17　清扫肝门部

图30-18　游离胰头后方

图30-19　切断空肠

图30-20　游离十二指肠水平部

图30-21　清扫肠系膜上动脉周围

（2）胰头部切除后，将肠系膜上静脉拉向左侧，直视下清扫肠系膜上动脉和主动脉周围的淋巴结（图30-22）。

图30-22　清扫主动脉周围

（3）胰头癌的淋巴结清扫范围：肝总动脉（No.8），肝固有动脉（No.12），脾动脉根部（No.11），肠系膜上动脉（No.14）及主动脉前面（No.16）淋巴结。如脾动脉干和胰尾下部有淋巴结转移，应做全胰切除术（图30-23）。

图30-23　清扫结束后的血管状态

11.合并肠系膜上静脉切除 肠系膜上静脉有癌浸润时，先将钩突从肠系膜上动脉间上游离开，再切除肠系膜上静脉受浸润的一段并做静脉吻合（图30-24）。

图30-24　切除受浸润的肠系膜上静脉段

12.胰空肠端端吻合

（1）空肠浆膜和胰断端的后面结节缝合（图30-25A）。

（2）空肠全层和胰断端后缘结节缝合（图30-25B）。

（3）将胰断端埋入空肠腔内，缝合前壁（图30-25C）。

13.胰管空肠端侧吻合

（1）切开空肠浆肌层后，缝合胰断端后缘和空肠浆肌层的后侧（图30-26A）。

（2）将胰管穿过空肠黏膜的开孔插入空肠腔内，胰管和空肠黏膜缝合数针，然后缝合胰断端前缘和空肠浆肌层前壁（图30-26B）。

14.胆管空肠吻合 见图30-27。

15.胰十二指肠切除后的消化道再建术式

（1）Child法（图30-28A）。

（2）今永法（图30-28B）。

图30-25　胰空肠端端吻合

图30-26　胰管空肠端侧吻合

图30-27　胆管空肠端侧吻合

图30-28　消化道再建术式

A.Child法；B.今永法