五、肝右后叶切除术

1.肝的右后叶和右前叶的分界不清，有人以肝右静脉为界，有人以右叶间沟为界，但以肝右静脉的主支为界的居多。有的人肝右静脉的主支较细而肝右静脉的后下支较粗，显然只能以叶间沟为界了（图29-44）。

2.切开切口同肝右叶切除术的切口，左右反L形切口或右肋缘下切口。置拉钩显露手术野（图29-45）。

图29-44　肝右后叶的界线

3.游离右肝：双重结扎切断肝圆韧带，分别切断肝镰状韧带、左冠状韧带的右半和右冠状韧带、右三角韧带和肝肾韧带。游离肝裸区的疏松结缔组织，暴露下腔静脉肝后段的右侧缘，注意不要损伤右肾上腺静脉（图29-46）。

图29-45　切口

图29-46　游离肝右叶

4.手术中超声波检查：注意探查肿块或病灶的位置、有无癌栓，注意发现肝右静脉的行径和粗细。如果肝右静脉的后下支很粗，手术中就不能以肝右静脉的主支为切除肝的界限了（图29-47）。

5.切除胆囊并经胆囊管的残留端向胆总管插入细的造影导管，以便肝切除后检查有无胆漏（图29-48）。

图29-47　术中超声波检查

图29-48　切除胆囊

6.肝动脉的游离：分离肝十二指肠韧带，显露肝固有动脉，加牵引带。找到肝左右动脉的分叉处。肝右动脉多在肝总管的后方横行走向右肝。向肝内游离肝右动脉，细心地找到走向肝右前叶的动脉分支和走向右后叶的动脉分支。在右后叶的动脉支上加牵引线。以上的操作部分在肝外进行，部分须切除少量肝组织在肝内进行（图29-49）。

7.门静脉的游离：将胆总管和肝动脉拉向左前方，游离门静脉的前面，再从门静脉的侧方向后面游离。可用静脉拉钩或牵引带把门静脉拉向左前方后，可见有1或2支静脉进入肝尾状叶，小心地将其切断。继续游离门静脉干至左右分支处。在门静脉的左右分支处的周围进行游离以获得一个间隙，在门静脉右支上加牵引带。牵拉门静脉右支并进行游离直至发现门静脉右前支和右后支的分叉处。确认门静脉的右后支后加牵引线留待以后结扎该静脉支。此时需要切开肝门部的肝实质（图29-50）。

图29-49　游离肝右动脉

8.切断肝短静脉：切开肝下缘与下腔静脉间的腹膜，结扎可见的小静脉分支。再将肝右叶翻向前上方，游离切断肝后面和腔静脉间的结缔组织，可见有3或4支肝短静脉进入下腔静脉，一一结扎切断之。肝右后下静脉粗的病人，这些肝短静脉是右后叶的重要回路，需要双重结扎（图29-51）。

图29-50　游离门静脉

图29-51　切断肝短静脉

9.肝右后叶主静脉支根部的游离：把肝右叶托向左侧，自下而上处理肝短静脉直达膈面。切断从膈肌到下腔静脉的纤维索，充分游离肝右静脉主支的根部和前方（图29-52）。

10.阻断右肝后叶的流入血流：双重结扎并切断肝右动脉的后支，再结扎肝右后叶的门静脉支。此时肝叶开始变色，显示出切除的界线。为使界线更加明显，可向右后叶的门静脉支内注入色素。结扎切断右后叶的门静脉支，断端缝扎或缝合（图29-53）。

11.用电刀沿切除线切开肝包膜（图29-54）。

图29-52　游离肝右静脉后支

12.肝切除：从右肝静脉根部切开肝实质，肝硬化病人可用超声刀切肝。切断的小脉管要一一结扎，肝切除一直向肝门方向进行下去。肝右后叶的胆管是从肝右管主支上直接分支的，切肝时不要损伤需要保留的肝组织的引流肝管。肝切除最后处理下腔静脉前面的肝组织，注意不得损伤腔静脉（图29-55）。

13.断面止血：结扎缝扎断面上的出血点（图29-56）。

14.断面胆汁漏出试验：从胆总管插管内注入20ml生理盐水，检查断面有无黄色胆汁流出，需要时再行缝扎。之后可用30%泛影葡胺做胆道造影，检查胆管有无异常（图29-57）。

15.引流、关腹（图29-58）。

图29-53　阻断肝右后叶的血流

图29-54　切开肝包膜

图29-55　切肝

图29-56　肝切断面止血

图29-57　断面胆汁漏出试验

图29-58　引流和关腹