四、肝左叶切除术

肝左叶切除是在Cantlie线的左侧肝切除。Cantlie线是下腔静脉左缘和胆囊床的连线，几乎和肝中静脉走行方向一致，应在肝中静脉的左侧切除左肝叶，即包括左外叶和左内叶的切除（图29-31）。

【适应证】

胆囊癌、胆管癌、肝转移癌等恶性肿瘤；肝血管瘤、肝囊肿、肝内胆管结石等良性疾病。

图29-31　肝左叶切除示意

A.肝左、右叶与肝静脉的关系；B.肝膈面的分段；C.肝脏面的分段

【手术步骤】

1.皮肤切开 有多种方法，切口如图29-32所示。皮肤切开后，创缘缝皮肤巾（图29-33）。

2.肝脏的游离 如图29-34所示切断镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带（小网膜）。冠状韧带可切向肝右叶的部分，使左肝得以充分游离。如有条件，可行术中超声波检查，以明确肝内脉管的走行和肿瘤的部位。如有肝硬化，切断这些韧带时，应一一结扎，以防出血。

图29-32　切口位置

图29-33　缝皮肤巾

图29-34　肝脏的游离

图29-35　切除胆囊

3.切除胆囊 见图29-35。

4.结扎、切断肝左动脉 见图29-36。

图29-36　结扎、切断肝左动脉

5.切断门静脉左支 将肝左叶拉向右上方，便于显露肝门部的左侧部分，找到门静脉左支。由于处理门静脉左支时的最大危险在于损伤尾状叶的门静脉支，故应先找到走向尾状叶的门静脉分支，结扎并切断之。结扎、切断门静脉左支后，可见肝左叶颜色发生变化，以Cantlie线为分界线（图29-37）。

6.处理胆管的尾状叶支 结扎、切断门静脉左支后，观察其深面的肝左管和尾状叶的肝管支，多从肝左管的后面分出尾状叶支，结扎并切断该肝管分支（图29-38）。

图29-37　切断门静脉左支

图29-38　切断肝尾状叶的胆管

7.结扎、切断肝左管 从肝门部脉管的左右分支的位置来看，左、右肝管汇合成肝总管位于最深面（近肝侧），因此，最后处理肝左管是合理的。肝总管分支处的后上面有Glisson系结缔组织（肝门板）固定于肝门处，注意不要伤及深部的结缔组织。有条件时可用超声波刀来游离出肝左管（图29-39）。

图29-39　切断肝左管

8.显露、切断肝左静脉 肝门部的操作完成后，转向肝上面的操作。在冠状韧带的深处剥离肝脏和横膈间的组织，应充分显露下腔静脉。在肝外显露肝左静脉是困难的，可用超声刀或血管钳破碎肝静脉表面的肝组织，完全露出肝左静脉（图29-40）。

图29-40　显露肝左静脉

肝左静脉多与肝中静脉汇合流入下腔静脉，因此尽量多地显露肝左静脉一段，以便找到与肝中静脉的汇合处，在末梢结扎、切断肝左静脉。静脉的近心端以3-0线缝合残端，并以丝线结扎（图29-41）。

9.切断肝实质 沿肝中静脉左缘切开肝脏，遇到肝中静脉左缘的分支，一一结扎、切断。在肝后面，以下腔静脉左缘为标志切断肝脏。可以用手捏碎肝组织，遇到脉管即结扎、切断。到达肝门部的背侧，即遇到Glisson系结缔组织，予以切断、结扎。如果切除尾状叶，应切断尾状叶与下腔静脉间的小静脉（图29-42）。

10.肝左叶断面的处理 对断面的活动性出血，应一一结扎、缝扎。必要时局部应用止血药，注意发现断面的胆汁漏出，并妥善结扎。可用网膜覆盖肝断面，放置引流后关腹（图29-43）。

图29-41　结扎肝左静脉

图29-42　切断肝实质

图29-43　处理肝断面