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要充分考虑肝代偿能力，确定肝切除的量。Child-Pugh C级时不行肝右叶切除。肝硬化、右叶萎缩左叶代偿性肥大时，要计算出右肝的切除量，保留肝应能维持肝功能。

水肿、腹水、低蛋白血症等术前予以纠正。静脉营养。肝硬化时应用抗酸药和胃黏膜保护药。

1.体位及皮肤切开卧位，上腹正中切口延向肋缘下，切除剑突（图29-16）。

2.术野的暴露可在肋缘下和切口的外侧端加悬吊拉钩。深部操作时，可调节手术床来改善显露（图29-17）。

3.显露、清扫肝十二指肠韧带淋巴结从肝十二指肠韧带的右侧向肝门方向操作，可见到沿胆总管右缘分布的淋巴结，一直连向肝门部（图29-18）。

切除胆囊后，剪开肝十二指肠韧带背侧的腹膜，直达门静脉壁。切开十二指肠侧腹膜，松动十二指肠并翻向内侧，清扫No.13淋巴结。沿门静脉边缘切除浆膜，靠近肝门的浆膜断面要结扎，以防肝硬化病人发生淋巴漏。一并切除胰腺上缘与肝十二指肠韧带相连的浆膜部分（图29-19）。

4.游离门静脉右支、肝右管和肝动脉肝右管和门静脉右支并行走向右肝。在离开右叶1～2cm处游离门静脉右支。浆膜和门静脉之间、胆管壁和门静脉前壁之间有疏松的结缔组织，伸入钳子可游离脉管的全周，加带子牵开肝右管和门静脉支，并逐渐扩大游离范围（图29-20）。

5.确认进入肝尾状叶的门静脉右支门静脉左右支分叉处常向尾状叶发出门静脉尾状叶右支，结扎该血管可见尾状叶变色（图29-21）。尾状叶左区小的病人，要尽可能保留尾状叶右支的门静脉支，以免肝切除量过大。

6.结扎、切断门静脉右支、肝右管和肝右动脉双重结扎切断门静脉右支，一侧缝扎。分支短没有距离时，仅做结扎，可以在肝实质切除时再切断脉管。获得视野后，认定肝动脉、胆管，切断向右叶走行的胆管，注意保留走向尾叶的右支（图29-22）。

血流阻断后肝右叶变色缩小，可见从胆囊窝到下腔静脉的连线（Cantlie线）两侧颜色的改变，右叶缩小。A-A'为肝切断面。在肝膈面切开时，有肝中静脉的分支，在肝脏面可见到变色的范围延至肝尾状叶（图29-23）。

7.肝右叶的游离与翻转癌肿时膈下粘连，肝硬化时肝胃韧带、右三角韧带有粘连，侧支循环丰富。在肝右叶血流阻断后游离较为合适，能减少游离右叶时的出血。切开冠状韧带达下腔静脉前面。肝右后区、下极常在腹膜外，显露该部后，切断右三角韧带和肝肾韧带（图29-24）。

A.在①处结扎，保留了尾状叶的门静脉右支；在②处结扎，也结扎了尾状叶的门静脉右支；B.在②处结扎，肝尾状叶会变色

8.翻托右叶、露出下腔静脉向上向左一点点切断冠状韧带，有血管需结扎之。后腹膜不切开，向左方游离肝下缘时，可不伤及右肾上腺。在下腔静脉左缘附近游离时，可见肝与下腔静脉之间有短的静脉。上抬右肝，可见尾状叶的小静脉汇入下腔静脉，右后下肝段的静脉汇入下腔静脉支。顺次双重结扎这些短静脉支（图29-25）。

9.处理肝右静脉把肝裸区游离至下腔静脉前面时，可见肝右静脉和肝左静脉的根部。在肝硬化时，肝脏难以翻转，静脉显露困难，则在切肝时再处理肝右静脉较为安全。非肝硬化病人，在肝上缘确认肝右静脉的根部左缘，加以游离后，把右叶向左翻转，切断肝与下腔静脉间的结缔组织，露出下腔静脉右缘，如图29-26所示从①到②插入钳子，钳尖端应无抵抗，从下方穿过肝右静脉，结扎切断。

10.肝切除从肝缘胆囊窝处开始切开肝，向下向上扩大切断面。肝硬化时，用超声波刀露出脉管后切断结扎。断面最早出现肝中静脉的分支，应结扎。可沿肝中静脉斜向下腔静脉右侧方向切肝，在尾状叶处切除变色的肝组织（图29-27）。

11.在肝实质内切断肝右静脉可做B超确认肝右静脉的根部分支状态，在根部刚分出处，用钳子刺入肝实质，试探静脉的部位。可用手指压迫肝右静脉周围的肝实质，一点点切断肝实质，显露出肝右静脉后，分出适当距离切断。近下腔静脉侧的断端双重结扎（图29-28）。

12.处理肝短静脉右肝流入下腔静脉的肝短静脉必须结扎切断。肿瘤离腔静脉有足够距离时，肝切断线可在下腔静脉的右侧（图29-29）。

13.引流、关腹腋后线上放3根引流管，关腹（图29-30）。