随着腹腔镜胆囊切除术应用越来越广。一些复杂的胆囊和胆道疾病也可以在腹腔镜下完成。由于胆道疾病的复杂性和多变性，只掌握单纯性胆囊的切除技术已经远远不够了。手术者对手术的复杂性在有充分的认识基础上，要不断学习和掌握一定的手术操作技巧，积累手术经验教训。同时也不要一意孤行，可以适当放宽中转开腹手术的指征。

手术前对胆囊切除术的复杂性要给予充分的评估。有腹部手术史、肝硬化、胰腺炎、胆囊胆道手术史和高龄病人等，要预见到手术的困难。肝胆超声检查有以下提示者预示手术复杂性大：胆囊壁厚、萎缩、有急性胆囊炎表现、充满性结石、胆囊肿块等。

1.手术的复杂性 在于手术野显露困难、暴露胆囊困难、胆道解剖异常所引起的手术异常出血、胆道损伤、肝脏或肝门部血管损伤等。

（1）腹腔粘连：腹部手术，特别是上腹部手术后常使腹腔留有粘连。急性胆囊炎或胆源性胰腺炎会造成局部炎性粘连。腹腔粘连会造成穿刺腹壁困难或意外损伤。选择第一个穿刺部位要谨慎。进腹后要耐心仔细地分离粘连。在无血管区操作，紧贴腹壁和肝下缘解剖和显露胆囊。

（2）肥胖：增加显露的措施和防止气腹引起的深静脉血栓形成及肺部并发症，对肥胖患者至关重要。在显露Calot三角区时，要牵开肝方叶，在厚的脂肪层包裹下小心分离，细心地找到和处理胆囊管和胆囊动脉。

（3）肝硬化：手术复杂性在于胆囊与门静脉高压形成的新生血管所产生的粘连；胆囊难以从肝床上分离；肝门部的复杂性超出预料。凝血障碍和手术创伤引起的出血难以止血。即使闯过了手术一关，腹水形成和肝性脑病也会成为棘手的临床问题。

（4）急性胆源性胰腺炎：由于胰腺炎性出血、肿胀引起的粘连和大量渗出，影响手术野的显露。胆囊管和胆总管的水肿使得胆囊三角解剖困难。胰腺坏死组织如何充分切除及胰腺多部位引流，使原本切除胆囊的手术变成了胆囊和胰腺的联合手术，陡然增加了手术的难度和并发症。

2.操作技术

（1）胆囊坏疽：常在胆囊底部发生坏疽穿孔引发胆汁性腹膜炎，或胆囊周围脓肿形成并侵犯肠管形成胆肠瘘。胆囊坏疽被视为腹腔镜手术的禁忌证。因为组织水肿、坏疽变得脆弱，组织界限不清，胆囊三角难以解剖，出血、意外副损伤在所难免。手术成功的关键在于使用不同的抓持方法来避免胆囊壁的撕裂，找到合适的组织间隙进行分离。分离要沿着胆囊壁进行，以除去坏死的胆囊壁和全部胆囊黏膜为目的，不必完全除去极易出血的胆囊壁。要彻底止血，彻底吸尽脓液，充分引流。

（2）胆囊硬化萎缩：困难在于反复炎症致使组织间隙丧失；胆囊与十二指肠粘连；充满结石的小胆囊固定不动难以抓持；胆囊三角变得狭窄不清。手术时要分开粘连，找到胆囊壁。可在胆囊与肝下缘交界处开始分离。由底部向胆囊管解剖时，注意胆总管的行径。胆囊管闭塞时即使离断也不会流出胆汁。增粗的胆囊管要套扎。

（3）胆囊癌：胆囊癌约占胆囊切除术患者的1%，常见于胆囊大结石、老年人、Mirrizzi综合征及慢性胆囊炎患者。术前诊断明确者不多，如能明确诊断，不适宜腹腔镜手术。术中发现胆囊剥离困难，怀疑胆囊癌时，中转开腹手术为好。此时不要弄破胆囊壁，防止癌细胞种植。如果腹腔镜手术标本检查发现胆囊癌，仍需开腹做扩大手术，切除胆囊床周围2cm的肝组织，清扫肝十二指肠韧带淋巴结、十二指肠后淋巴结和胰头后淋巴结。