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腹腔镜胆囊切除术是腔镜外科里程碑式的手术方式。开展多年来，其并发症的发生率始终是外科医师关注的焦点，因此术中如何降低副损伤始终是手术学讨论的重点。

1.病人仰卧，术前可插入胃管减少胃的损伤。腹壁置4处套管（图28-60），依前述建立气腹及置入套管，病人反屈式体位。

2.用无损伤抓钳分别抓住胆囊底及颈部，将Calot三角展开。胆囊底的抓钳上举时注意勿刺伤肝脏。然后显露肝十二指肠韧带见浅蓝色胆总管，初步明确胆总管、胆囊管与胆囊颈部的解剖关系。先分离胆囊颈部两侧浆膜使Calot三角增大，于颈部将疏松组织向肝十二指肠韧带方向撕剥，可见胆囊颈部突然变细，向下移行部分即胆囊管。认清此解剖标志是避免胆道损伤的关键。

3.将胆囊管游离出能放置三个钛夹的距离即可（图28-61）。施钛夹前应检查胆囊管下段未游离部分内有无结石，如有结石必须将其挤回胆囊后再施夹。同时应减轻胆囊拉力避免胆总管牵拉成角，再次明确胆囊管与胆总管的关系后施夹离断胆囊管（图28-62）。

4.紧贴胆囊继续解剖Calot三角，可见淋巴结与胆囊动脉毗邻，辨明胆囊动脉后即可施夹离断。不要求将胆囊动脉完全分出，因为动脉的过分游离会影响钛夹的牢固性（图28-63）。在明确胆囊管与胆囊动脉之前不主张使用电刀，以免产生胆总管热损伤。

5.提起胆囊颈部，显露胆囊与胆囊床的界限，用电钩或电铲于两者之间的疏松间隙处剥离胆囊（图28-64）。应使胆囊剥离面的两侧在同一平面上，可避免分破胆囊。如分破胆囊，适当减压后用预置的结扎线套扎破口（图28-65）。如结石掉入腹腔必须立即取出，否则可能会继发腹腔脓肿。剥离过程中须注意胆囊动脉后支及迷走胆管，发现后均应钳夹处理。

6.胆囊全部游离后暂置于肝下间隙，吸除渗血并检查胆囊床及钛夹夹闭情况。检查胆囊床时将腹压减至8mmHg有助于发现出血。如术中胆囊破裂且有胆汁外漏，应用大量生理盐水充分冲洗肝下间隙。经脐部或剑突下戳口取出胆囊，如结石较大，可用撑开器协助或吸除胆汁掏出胆囊内结石后取出。

7.完全排出腹内气体可减少膈肌刺激产生的肩痛。>5mm的戳口必须缝合腹膜与筋膜层，以避免戳口疝的发生。