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胆囊癌深达黏膜下层以上并靠近胆囊管者，适于肝部分切除。Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌应行扩大肝右叶切除和胰十二指肠切除。手术应根据病人的耐受性而定。

1.皮肤切开右肋缘下斜切口（图28-35）。

2.清扫肝十二指肠韧带内淋巴结 ①从十二指肠外侧切开腹膜至小网膜孔；②切断肝胃韧带；③切开肝十二指肠韧带。

首先在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带，并延向十二指肠外侧缘侧腹膜的下方，直达十二指肠水平部。转向右方切开右肾外侧缘和小网膜孔的后面。切除上述范围内的结缔组织、脂肪和淋巴结。进而切开肝和结肠间的浆膜，从后腹膜把升结肠游离出来（图28-36）。

3.清扫胰头十二指肠和主动脉周围淋巴结将胰头十二指肠向左翻转，直达下腔静脉和主动脉间，清扫腹主动脉前的脂肪和淋巴结。主动脉前方的清扫一直延至右肾下缘的高度。然后清扫左肾静脉和小网膜孔的背面。此时，切断胰头神经丛，将胰腺和十二指肠的第一部游离出来，以便以后进行肝十二指肠韧带和肝总动脉周围淋巴结的清扫（图28-37）。

4.清扫胰头后部淋巴结将胰头向左方牵引，自下而上完全显露胰实质及胆总管下段的背面。胰实质的出血可用电凝止血或缝扎。清扫胆总管下段及门静脉后面的淋巴结（图28-38）。

5.游离十二指肠向左切开横结肠系膜和胃结肠韧带，使十二指肠水平部被游离出来，此时可见到肠系膜上静脉（图28-39）。

6.清扫肠系膜上静脉、胰头部和幽门下淋巴结首先在胰下缘显露出肠系膜上静脉。游离胰体尾部后向上拉开。向肝脏方向切除肠系膜上静脉旁的淋巴结。接着在胰下缘显露注入肠系膜下静脉的胰十二指肠下静脉，一直追寻到胰头前面，结扎、切断该静脉和胃网膜右静脉。在十二指肠壶腹部后面显露胃十二指肠动脉，在根部切断胃网膜右动脉，进行胰头前方和幽门下淋巴结清扫（图28-40）。

7.沿肠系膜上动脉周围清扫淋巴结向右拉开游离后的肠系膜上静脉，其左侧深面有肠系膜上动脉，显露之。把胰体向上牵开，露出肠系膜上动脉的根部。沿结肠中动脉和空肠动脉支的根部切除其周围的淋巴结（图28-41）。

8.清扫主动脉前方、腹腔动脉周围、肝总动脉干周围的淋巴结在肝下缘切断肝胃韧带进入小网膜囊。沿胃小弯切断胃左动脉的分支，与前面切开的肝十二指肠韧带上缘相汇合。在肝下缘切开膈肌脚的腹主动脉附着处，由此向下方清扫主动脉前面的淋巴结，直达腹腔动脉的根部。显露胃左动脉根部、脾动脉根部，清扫动脉周围的神经丛和淋巴结。再切除肝总动脉前、后的淋巴结，并延向肝固有动脉和胃十二指肠动脉方向。到达胃右动脉起始处，在根部切断胃右动脉（图28-42）。

9.清扫肝十二指肠韧带

（1）从十二指肠上缘达肝门部切开肝十二指肠韧带前面浆膜。游离胆总管周围，并加带子牵开。清楚地显露肝左、右管汇合处，并游离出肝右管。在起始部切断胆囊管和胆囊动脉（图28-43）。

（2）游离出肝固有动脉并加带子牵开，切断围绕胃十二指肠动脉周围的神经，显露左、右肝动脉的分支处。从十二指肠向肝门游离门静脉的周围组织。上述在十二指肠韧带左侧清扫出来的脂肪淋巴组织，通过门静脉后方的小网膜孔牵向胆囊方向。从肝十二指肠韧带右侧清扫下来的组织也一同牵向胆囊方向。然后小心地向肝门方向游离和清扫门静脉周围的残留脂肪和淋巴组织（图28-44）。