肝内胆管结石因其具有高残石率、高复发率、高并发症发生率及较高的再手术率，一直是困扰医师和病人的一个顽症。病人极其痛苦，医师十分畏难。为做好手术医师应努力做到：①不断总结经验，并学习同行们的先进技术，建立相对固定的人员班子；②在B超、CT、MRCP、PTC和ERCP等先进仪器帮助下，努力提高术前诊断水平，做到心中有数；③强调个体化治疗，根据病情、术中情况选择合适的手术方法；④将工夫花在术中，尽力降低残石率；⑤扩大肝切除指征；⑥发挥综合治疗措施，完善对可能出现的残石和再发结石的处理，如皮下盲襻、胆道镜使用等。

【手术步骤】

1.术中探查取石 在暴露肝外胆管后，首先取出肝外胆管的结石，并对胆总管下端是否通畅及通畅程度有一定程度的了解。之后可将胆总管切开处向肝门部延伸，有时要切至左右肝管汇合处甚至更高。在向肝内胆管延伸切口时管壁的出血可较剧烈，此时应边切开胆管壁，边间断缝扎胆管壁，暂不剪断缝合线，作为牵引以便更好地暴露。仔细观察肝内各胆管开口处有无狭窄、脓性胆汁、结石或新生物，根据术中探查的情况及术前检查资料，对病变胆管重点探查取石。一般先用取石钳取石，如胆管扩张明显且为泥沙石时，也可用结石匙取石。二级以上胆管的结石取出有时会十分棘手，此时可用导尿管插入所属胆管内，反复压力冲洗。对一至二级胆管开口处狭窄致使取石困难者，应果断将狭窄胆管切开。因肝尾叶开口向后，如术者未加重视，常导致此处结石被遗忘，造成残石。在胆道存在急性炎症时，用力向肝内取石，有时可引起胆管损伤、出血。此时可用纱布堵塞出血支的胆管，一般5～10min后，多可止血，也可向出血支胆管内注入过氧化氢溶液（双氧水），同样起到止血作用。

2.T形管放置 如肝内胆管结石无须行胆肠内引流术，则可在肝外胆管内放入T形管。为方便术后胆道镜取出肝内胆管残石，可将T形管有意识向肝门部胆管处放，尽量使用较粗的T形管。

3.肝内胆管结石合并胆管狭窄的手术处理 原发性肝内胆管结石病人中合并肝门或肝内胆管狭窄的比例较高，笔者所在医院的一组2229例肝内胆管结石资料显示，合并胆管狭窄为35.0%，首次胆道手术合并狭窄占24.5%，2次胆道手术合并胆道狭窄占39.4%，3次胆道手术合并狭窄占68.4%。说明肝内胆管狭窄是肝内胆管结石残留、复发和再手术的重要原因之一，肝管狭窄的发生率与再手术次数成正比，因而肝内胆管结石及狭窄依然是胆道外科需解决的难题。

肝左管结石，尤其是二级胆管以上部位肝左管结石伴胆管狭窄多采用肝左外叶或肝左叶切除来根治，既取净了肝内结石，又根除了胆管狭窄。一般在经胆总管探查后，根据结石位置、能否完整取出、肝内胆管狭窄部位、范围等综合因素来考虑是否要行肝切除术及是行肝左叶切除还是肝左外叶切除。

肝内胆管结石合并肝门胆管狭窄病例的处理较为困难。除少数肝门部膜性狭窄的病例可经肝总管扩张处理外，绝大多数病例须行肝门部胆管广泛切开、整形、大口径吻合术。手术关键是清楚显露肝管狭窄处的近远端，才能保证取净肝内结石和术后通畅引流。近年笔者及同事多采用切开方叶或切除部分肝方叶来显露肝门胆管，取得了良好的效果，特别是使用了高频电刀、激光刀和氩气刀，使切除方叶或切开方叶较易办到。

4.肝内胆管结石的肝切除术 到目前为止，肝切除仍然是公认的治疗肝内胆管结石病变的最彻底的治疗方法。现阶段肝叶切除治疗肝内胆管结石的主要适应证为：①肝内胆管结石合并难以解除的区域胆管狭窄；②区域性结石且术中不能取净及术后胆道镜亦难奏效者；③肝内胆管结石合并肝脓肿、胆道大出血、Carolis病或不能排除恶变者；④病变侧肝已萎缩、纤维化、无功能；⑤有过多次因肝内胆管结石手术史者。

肝切除术相关技术见第29章“肝手术”。

5.经肝实质切开肝内胆管取石术 适用于部分病人的肝内胆管结石位于肝胆管二级胆管及二级以上胆管；合并有胆管的狭窄，难以经肝总管切开探查处取出结石，且又不适宜行肝部分切除时；尤其适用于肝右叶的胆管结石。由该处的肝实质切开，寻及有结石的胆管并剪开之，经此处取出结石，达到事半功倍的效果。因多数肝内胆管的前方或附近有门静脉分支伴行，分离肝组织时应留意。取出结石后，该支胆管较粗时，可直接缝闭切开处胆管壁。若胆管较细或近端胆管有狭窄并未能彻底处理者，应由肝内胆管切开处放入T形管引流，以备后用。因此手术作用十分有限，故近年已逐步被肝叶切除所替代。

6.治疗肝内胆管结石的胆肠内引流术 胆肠内引流手术在解除胆道梗阻、通畅引流等方面起到了重要的作用，但一部分病人可因内引流手术改变了正常的胆道结构，术后出现胆道逆行感染，临床上应严格掌握适应证。笔者单位对此也有深刻的教训，1987-1991年笔者所在医院因肝内胆管结石而行胆肠内引流术者占48.1%，并且对肝内胆管结石一律行大口径吻合，增加了手术并发症、加重了病人痛苦。随着对这一问题认识的不断深入，开始严格控制适应证，对可以取净的肝内胆管结石，且无难以处理胆道狭窄和乳头功能正常者，一般不行胆肠内引流手术。如术中认为术后胆管结石复发可能性很大或已多次手术者，可行胆肠内引流附加皮下空肠盲襻，便于术后应用纤维胆道镜取石，还可通过此襻进行胆道扩张和支撑狭窄的胆管，在出现急性胆管炎时可经盲襻引流胆道，避免了较大的手术创伤。

7.纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的地位 使用纤维胆道镜治疗肝内胆管结石已被普遍接受，并常起到事半功倍的作用。笔者所在医院自1979年始至今已对4000余例胆道疾病病人进行了6000余次术中术后的胆道镜检查，取得了非常好的结果。使用硬式或纤维胆道镜术中检查，将肝内胆管残石率由未用胆道镜时的38%，下降到13.3%，而术后纤维胆道镜对肝内胆管残石取石成功率达93.6%，使相当一部分病人免除了再手术之苦，现已成为治疗肝内胆管结石不可或缺的一种技术手段。但在使用中我们注意到有些情况须引起手术医师的警惕：外科医师应将工夫花在术前明确结石部位和术中尽力取净肝内结石、处理胆管狭窄上，不应一味依靠术后纤维胆道镜，因为即使是极富经验的外科内镜医师对肝内胆管残留结石取石，仍然有5%～15%的病例无法取出，势必造成后遗症。因而我们认为胆道镜应是手术处理肝内胆管结石后的一项补救措施，是最后一道防线。

在广泛开展肝左（外）叶切除治疗肝内胆管结石中，内镜医师发现肝尾叶残石率有所升高，究其原因是现今所使用的取石钳、取石匙在术中取石时，多是弯头向上，而肝尾叶胆管则是在开口于胆管的背侧，十分容易造成术中漏取。情况及时反馈后，肝尾叶胆管残石得到了有效的治疗。