五、十二指肠乳头括约肌成形术

胆道末端器质性或功能性狭窄会导致胆汁和胰液的流出障碍，十二指肠乳头括约肌成形术能解除胆道末端狭窄，有利于引流和结石的排出。本术式适用于：乳头部狭窄、色素性胆道结石、胆总管十二指肠瘘等，如有主胰管狭窄须行胰管成形术。

手术前要鉴别结石的类型、存在部位、胆管和胰管的形态等。利用B超、ERCP、PTC等手段明确胆道的形态和肝、胆、胰的各种异常，以便确定手术术式。病人手术前常有黄疸、胆道感染甚至是急性梗阻性胆管炎，须做积极的手术前准备，如全身支持治疗、抗感染、改善肝功能，必要时应用PTCD做减黄处理。

一般用肋缘下切口（图28-18）。有条件应常规行术中B超检查，可确认胆管的形态、肝内胆管有无结石。B超还可以发现造影遗漏的结石，明确肝脓肿和慢性胰腺炎的诊断。如果初次手术，在切除胆囊后可经胆囊管插管行胆道造影。穿刺胆总管或放置带气囊的胆道导管均可行术中胆道造影（图28-19）。

图28-18　切口

诊断明确后，决定行此术式。首先松动十二指肠。做Kocher切开，游离十二指肠和胰头部直至下腔静脉的左缘。如果切断十二指肠和横结肠间的系膜，十二指肠的游离就更加充分（图28-20）。

显露肝十二指肠韧带，切开胆总管。有条件时可行术中胆道镜检查，进一步发现胆道的病变和异常（图28-21）。

寻找十二指肠乳头在肠壁的位置至关重要。十二指肠乳头一般位于十二指肠的降部的下1/3，约占人群的2/3以上。用左手握住十二指肠降部，拇指在前壁，其余4指在后壁仔细地触摸，乳头常位于胰头附着于十二指肠的侧壁（图28-22）。找到乳头的大致位置后，在该部位纵行切开十二指肠前壁。纵形切口有利于切口的延长和乳头的显露。横形切口损伤虽小但暴露不良。切开长度约4cm（图28-23）。

图28-19　手术中胆道造影

图28-20　Kocher切口游离十二指肠

寻找十二指肠乳头的开口部。有胆汁流出的地方就是乳头的开口部。但开口隐匿于肠黏膜皱襞内时就很难发现。此时可经胆总管内的导管注入生理盐水，肠壁内有喷水的地方就是乳头的开口。如果胆管内有PTCD（经皮肝穿刺引流）导管，可经导管插入导丝至胆总管内，向下推进导丝直达十二指肠即可找到乳头的开口（图28-24）。

图28-21　术中胆道镜检查

切开十二指肠乳头部的操作：经乳头开口部向胆总管下端插入细弯血管钳，轻轻开合血管钳以探出胆管流出道的方向。特制的血管钳微弯，每5mm有刻度。以此血管钳做指引切开乳头能避免损伤胰管的开口部（图28-25）。

图28-22　寻找十二指肠乳头

图28-23　切开十二指肠前壁

图28-24　寻找十二指肠乳头的开口部

图28-25　用血管钳探出胆管的方向

图28-26　在乳头前壁切开部上血管钳

十二指肠乳头的切开部位是前上壁。相当于时钟10点处为标志，在其两侧各上1把血管钳，钳夹乳头前壁的深度约1cm。硬化的乳头可能只钳夹约5mm深（图28-26）。剪开两血管钳间的乳头前壁组织以扩大乳头的开口。此时通过敞开的乳头部可以看到主胰管的开口，经此开口向胰管内插入胰管导管，以防胰管被误伤（图28-27）。用3-0或4-0的缝线缝合切开的乳头部3针（图28-28），撤去血管钳后打结。如缝合不满意可补加缝合（图28-29）。如前面的操作一样，继续向胆管深部探查，并在两钳间切开胆总管的十二指肠壁内段，然后进行缝合。每次切开1cm左右（图28-30）。如此3或4次切开后，胆总管的壁内段基本完全开放。然后离断切开的前壁组织，缝合切开处的上缘。最后切除的部分已经靠近胰腺组织，常有活动性出血，可8字或U字缝合止血（图28-31）。乳头充分切开后，其直径已相当于胆总管的直径，即胆总管下端已经完全开放。保留缝合切开处的缝线不剪断以做牵引。完全切开后状态见图28-32。

图28-27　剪开乳头部前壁，插入主胰管导管

图28-28　缝合切开部

图28-29　缝合对侧切开部

图28-30　继续切开乳头部前壁

图28-31　缝合切开部上缘

图28-32　切开后形态示意

经切开的胆总管下端取除结石，做胆道冲洗，也可插入胆道镜做各种检查或治疗（图28-33）。直到满意后剪断缝线，关闭十二指肠前壁的切口。Winslow孔放置引流管后关腹（图28-34）。

图28-33　经乳头切开部取石

图28-34　缝合十二指肠前壁