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1.胆总管显露首次胆道手术的病人可先分离出胆囊，并沿着胆囊管找出胆总管，或在显露肝十二指肠韧带的情况下，锐性分离其前叶浆膜，显露胆总管。对已有上腹部手术尤其是行过肝胆手术的病人，正确的入路应是经肝右叶脏面自上而下、由外向内的分离，在到达肝门附近时，可通过不断的细针穿刺来证实肝外胆管的正确位置（图28-11）。对多次手术的病人，肝十二指肠韧带已很难显露，可经十二指肠途径反向寻找肝外胆管。方法是先切开十二指肠第二段处的后腹膜，钝性分离十二指肠，在十二指肠降部中段前外侧壁纵行切开，一般长约2cm即可，寻出十二指肠乳头，由乳头处向肝门部插入一根细导尿管，以此尿管为指引，再由十二指肠韧带处寻及胆总管。对有多次胆道手术的病人于术前行十二指肠镜下鼻胆管引流，术中可以此管为标志，寻及胆总管，这种方法对术前检查提示肝外胆管不扩张，或轻度增粗的病人较为适合。

2.胆总管切开寻及胆总管后，均应经细针穿刺证实。如抽出黄色或白色胆汁则可证实。有时阻塞时间较长，穿出的胆汁为深褐色，肉眼直观难与静脉血相区别，此时可将其滴在白色的纱布上，则多能鉴别。在胆管前壁的穿刺点两侧，各用小针细线缝合1针作为牵引线，在两线之间用尖刀切开胆管壁。切不可用力过大，以免切到胆管后壁。胆管壁的切开处可根据病人病情来确定，如果是胆总管下端的病变，可在胆囊管与胆总管汇合处附近切开；如是肝内胆管的病变，则可适当切得高一点。切开的长度约2cm。为防止胆管壁切开时较大的出血，可采用边切开边间断缝合的方法（图28-12）。

3.胆总管探查对胆总管的探查应全面、仔细，且动作要轻柔。如是胆总管结石，可用取石钳取出，较小的胆总管结石较易残留，可用结石匙刮出。如胆总管足够粗，术者可用示指插入胆总管向上或向下探查并协助取石等。胆总管下端的结石有时难以用普通的取石器械取出，尤其是嵌顿在胆总管下端壶腹部的结石，可使用术中胆道镜协助取石，也可用专用的取石气囊导管取石。对此处较小的结石，取出困难时，可用胆道探杆或胆道扩张器将其推入十二指肠，但切忌用暴力，以免损伤胆总管下端造成假道（图28-13）。

当不能明确下端梗阻原因时，也可行十二指肠外侧的Kocher切口，游离十二指肠降部，从十二指肠后方触摸胰腺段胆总管及十二指肠乳头。如仍不能肯定诊断时，可将十二指肠前壁切开2～3cm，探查乳头。必要时行乳头切开取出胆总管下端结石（图28-14）。

在胆总管探查中应注意胆管的扩张程度，并且留意这种扩张是节段性还是全程性，扩张是否延及肝内胆管。胆管壁的厚薄、质地亦应重点观察。胆管结石所致的胆管慢性炎症，可使胆管壁增厚，但多数同时合并胆管腔的同步扩张。在借助于器械探查胆管时，切忌暴力。在向肝内胆管探查时，应循着肝内胆管的走向小心探入，过于使用暴力有时可引起肝脏实质的损伤，甚至形成假道，术后造成胆漏。在向胆总管下端探查时，一般可先用金属胆道探杆沿胆管小心探查，在下端时胆管常有一向右下方向转折，当通过十二指肠乳头时常有脱空感。关于胆管下端能通过多粗直径的探杆才算正常，尚无肯定的答案。一般能过7号扩张器即可。在用金属扩张器向下探查时，应防止损伤胆管壁，尤其是胰腺段或十二指肠壁内段胆总管，如术者术中未能识别假道的形成，则可导致术后胆汁向后腹膜渗漏、感染。有条件的医院，在胆总管探查时，如有必要可充分借助于术中超声波、胆道X线造影及胆道镜，对提高胆总管探查质量、减少探查时的副损伤十分有利。

4.胆总管引流在胆总管探查术后常规应放置T形管引流。近10余年，不少外科医师对某些病例有选择性地不放T形管引流。其理由有：病人因带T形管延长了住院时间；放置T形管的病人术后有可能导致电解质大量流失，且纠正较为困难；T形管滑脱时，可致严重的胆汁性腹膜炎；放置的T形管因是异物，可引起部分病人术后肝功能的异常；对一些胆总管不扩张或扩张不明显的病例拔除T形管后，可引起胆管狭窄；T形管本身可压迫十二指肠及周边小肠、结肠而致瘘形成；对部分老年病人或营养不良的病人，正常时间的拔管也有可能引起瘘管形成不良所致的胆汁性腹膜炎。但在我国，胆道结石多为色素性结石，且各家医院的硬件条件（术中胆道镜、术中X线造影及术中超声仪）不同，以及当前的医疗环境，我们还是主张常规放置T形管引流。

5.T形管选择目前市售的T形管一类是乳胶管即橡胶管，另一类为硅胶管，临床上多数选择前者。胆总管越粗，则置入T形管直径越大，最大的T形管可达28F，一般多选择20～24F，但如果病人为肝内胆管结石，放入的T形管直径最好要大一些，有利术后取石。如是胆总管损伤，则置入的T形管粗细应适中，过粗不易放入和缝合胆管，过细T形管起不到支撑胆管吻合口作用。

使用T形管时都要做一定的修剪，短臂留的长短和形状应根据病人具体情况来确定，一般伸入胆管上段的T形管短臂不应过长，过长其顶端易致弯曲，阻塞胆汁的流出，同时也易压迫肝门部左右胆管分叉处，引致压迫性管壁溃疡。另外圆柱状的短臂还应根据要求被修成半圆柱形，有利于T形管放入和拔出。对胆管损伤的病人放入的T形管最好是圆柱状，其支撑作用较好（图28-15）。

多数病人胆总管内置入T形管并不困难，但对胆总管不粗的病例有时T形管的放入不是一件简单的事情，此时我们一般是将胆总管切开处的上下两端各先予缝合1针并将胆管前壁切开处两侧原留置的牵引线一并向上牵拉后，再将T形管放入，当可减少困难。放入T形管后还应将T形管短臂整体向上及向下稍加移动，防止放入的T形管短臂卷曲在胆总管内引流不畅。T形管放入后间断缝合胆总管前壁，如胆总管较细尤其是壁很薄时，胆管的缝合打结均应十分小心。为减少术后胆管内线结反应及可能由线结残留所引起的胆管内炎症性肉芽、息肉形成，有条件时尽量使用可吸收缝线。缝合胆管壁时应注意勿将其下方的T形管缝入，以免术后拔管困难。缝合好胆管后，可暂不剪去缝线，而用冲洗器或较大的注射器由T形管注入生理盐水，观察缝合处有无渗漏，如有则给予补缝。T形管可从原切口中引出，也可由右上腹另行戳孔引出。如需术后纤维胆道镜检查或取石者，就将T形管长臂垂直于短臂而从腹壁引出（图28-16）。一般放置T形管的病人，在关腹前应在小网膜孔处放置一乳胶管引流，以防术后胆漏及渗血等（图28-17）。