1.术中意外出血

（1）胆囊动脉出血：因胆囊动脉较粗、压力较大，出血时常呈喷射状，且出血量相对较大。出血原因多是分离胆囊三角时损伤了胆囊动脉或是分离切断胆囊动脉后结扎线滑脱所致。一旦发生胆囊动脉的出血，切忌在显露不佳的情况下盲目用血管钳大块钳夹组织止血，这样做的后果常常是胆管壁甚或门静脉壁被一并缝扎，造成胆管损伤及门静脉壁撕脱。正确的做法是：充分暴露手术野，术者用左手示指插入小网膜囊内，与在前方的左手拇指对合，压迫肝十二指肠韧带，使其内的肝总动脉、门静脉受压而止血。吸出积血，小心而缓慢地放开左手拇指，看清出血点处用血管钳钳夹止血后，双重结扎或缝扎。

（2）胆囊床出血：胆囊床出血在临床上并不少见，有时因处理不当甚至可导致致命的大出血。胆囊床出血原因：胆囊浆膜下剥离的层次不当，创面渗血；胆囊病变合并肝硬化门静脉高压时易致出血；肥胖病人显露不佳或处理不当。处理胆囊床出血关键在于预防。首先强调良好的术野暴露，可能的情况下应先处理好胆囊动脉，并正确寻出胆囊剥离的层面。一旦出现胆囊床较大量的出血，切忌盲目血管钳钳夹，可用纱布堵塞压迫胆囊床，出血量大时，还可做第一肝门处的阻断，吸尽积血、充分暴露出血部位后，再用电刀电灼出血点，或用间断缝合的方法缝扎止血，有时可用大圆针做胆囊床的水平褥式缝合，完整关闭胆囊床而达到止血目的。

2.胆管损伤 胆囊切除术中肝外胆管损伤的发生率约在0.3%以下。损伤的原因主要是术者的经验不足或对胆囊切除的复杂性认识不足；胆道解剖的变异性尤其是胆囊三角汇合处的异常；肝外胆管因急慢性炎症所致的组织结构改变等。损伤的方式和程度可以是肝外胆管的部分壁裂伤，也可以是胆管横断伤。损伤部位可在胆总管、副右肝管，更多的是在肝总管。可以是误扎误缝肝外胆管，也可是电刀使用后的电灼伤。

这类损伤多数可在术中被即时发现，也可因术后出现阻塞性黄疸或胆汁性腹膜炎才被诊断。因胆管损伤的处理十分困难，且后果难以预料，所以应强调术中预防：在处理胆囊管时，一定要良好地显露出胆囊三角及肝总管、胆总管和胆囊管。在出现胆囊动脉出血及紧急情况下，不要盲目钳夹止血、缝扎。最主要的预防措施还是术者要认真对待每一例胆囊切除手术，不能认为胆囊切除是较小的手术而掉以轻心。

（1）术中如即时发现了胆管损伤：应立即给予处理。首先是明确胆管损伤的方式和程度，如是一般的较小范围的胆管裂伤，则多可给予间断缝合，或由裂开处置入T形管。如是术中误扎胆总管或肝总管，多拆去结扎线，恢复胆总管形态。如是胆管被纵行误切掉一部分，缺损小时也可将其对合缝合，缺损大时，常须用其他组织修补，如带蒂的胆囊壁、肝圆韧带及肝十二指肠韧带等，有时也可行胆肠内引流。胆管被横断或切除，如缺损不大，最好行胆管端端吻合，并置T形管支撑引流。缺损无法行端端吻合者，则行胆肠内引流。对吻合不太满意或胆管较细等情形，有可能引起术后吻合口狭窄者，亦应在胆肠吻合处放置T形管支撑。在分离受损胆管时，强调剥离要适度，尽量减少对胆管壁血供的破坏，以免由此而引起胆管愈合不良和瘢痕形成胆管狭窄。对缝合后胆管张力大的病例，应酌情给予处理。如纵向张力大，可适当游离十二指肠第2段及胰头部分；如横向张力过大，则可在胆管缝合后用大网膜包绕胆管并用细线稍加缝合固定。如缺损难以用自身组织修整，应果断地行胆肠内引流。所置T形管的粗细应适中，过粗的T形管易致胆管缝合困难，极易造成胆管壁的进一步缺损。太细的T形管又难以起到支撑作用。一般支撑的T形管不要从胆管吻合处放入，而应放在胆管吻合处的远端正常胆管另行切开处，一侧短臂通过吻合口可起到支架作用。T形管的留置时间应根据受损病例的具体情况而定，一般不应短于6～8个月。对修复不满意或修复术后有胆漏的病例，应延长T形管放置的时间。

如行胆肠吻合时，强调尽量一次修复成功。因为医源性胆管损伤时的胆管多是直径正常或较细且壁较薄者，胆肠内引流难度较大。为使每一例胆肠内引流的病人都能获得最好的效果，对术者技术上的要求十分苛刻。首先术者要有丰富的上腹部临床手术经验，如自觉力不从心时，应果断地求助于技术更为精良的同行或上级医师。

（2）术后发现胆管损伤：在术后数小时或数天才被确诊者，多数出现渐渐加重的黄疸，黄疸出现的时间和程度与胆管损伤的方式和严重度有关。术后发现胆管损伤的处理原则与术中即时发现损伤的处理原则大致相同，如选择时间不当则手术成功率将会直接受到影响。笔者认为，对术后发现胆管损伤者，只要病人全身情况允许，在保肝消炎的基础上可适当观察一段时间，其目的是等待一段时间，让梗阻近端的胆管进一步扩张、管壁增厚及原手术野水肿粘连好转时再行手术，手术的难度会减小，成功率增加。对有胆汁性腹膜炎的病人，又难以排除迷走胆管的渗漏，可先行穿刺置管治疗，多数这类渗漏可经穿刺引流而愈。如明确了因胆管损伤所致的胆汁性腹膜炎，则应早期手术治疗。

3.胃肠损伤 胆囊因急、慢性炎症与周围胃肠组织发生粘连，分离时意外损伤胃及肠道。肠道损伤多为十二指肠第二段和横结肠部。长期的胆囊炎症可致胆囊与胃肠道内瘘形成。较小的内瘘如术中未能发现，亦可造成术后腹膜炎。术中一旦发现胃肠损伤应及时修补，一般预后良好。