1.胆道初次手术切口的选择 胆道手术切口的选择受多种因素影响，如胆囊息肉病人行单纯的胆囊切除术多采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口（Kocher切口）；胆囊癌病人尤其是癌肿侵及肝右叶时则多采取右肋缘下斜切口，便于术中对肝右叶受侵组织一并处理；术前影像学检查提示胆囊癌主要侵及肝十二指肠韧带组织，则手术切口宜选经腹直肌切口，便于术中处理肝十二指肠韧带。病人本身的体格也对手术切口选择有一定的影响，如对体形较胖和胸骨角狭窄的胆道病人，应首选右肋缘下斜切口。此外，术者的习惯和偏爱亦影响切口的选取。

2.胆道二次及多次手术切口的选择 胆道再次手术病例在临床上常见，反复的右上腹同一部位手术操作，常造成右上腹脏器组织间和脏器组织与腹壁切口处致密粘连，特别是横结肠、十二指肠等部位的粘连，可使术者在术中陷入进退两难的困境。作者曾遇1例肝内胆管结石伴胆汁性肝硬化病人，在不到20年间先后行7次胆道手术，末次手术进腹即耗费了近3h，出血达1000ml。术前估计粘连可能不重的再次胆道手术病人，一般多选用经原右上腹切口进腹，原切口手术瘢痕可予以切除。如术前考虑病人粘连较重且本次手术操作范围较广时，可选择右肋缘下斜切口或右上腹“┘”形切口。对胆道疾病合并脾大脾亢病人，同时须行脾切除者，建议选取肋下“人”字形切口。

3.切口操作时要点

（1）良好的术野暴露是切口长度的决定性因素：术野暴露的好坏是手术成败和预防并发症的关键。据相关资料统计，在急、慢诊胆囊切除术中因术野未能很好显露而导致胆道损伤者，约占医源性胆道损伤的27%。因此术者不应一味强调小切口，而应以获得良好暴露为原则。

（2）用最小的损伤获得最好的暴露：术中应尽可能避免损伤切口部位处的神经和大血管，并最大限度地保护好腹壁肌肉和腹膜，切忌大块组织结扎。肥胖病人的切口皮下最易产生术后脂肪液化，术中应注意对电刀功率的调整。

（3）最大限度地保护切口下粘连脏器组织：右上腹手术过的病例更有可能造成腹内脏器组织与切口下粘连，以小肠、横结肠及大网膜最为常见。在切开腹膜时极易损伤小肠等粘连组织。选取切口时，有意识地超过原切口1～2cm，小心切开腹膜，在明视下向上或向下沿切口分离粘连在切口下的脏器组织，再逐步切开全部腹膜。也可先从原切口上端逐层进腹，因为此处常为左肝组织，其与切口粘连相对要轻，且较易分出边界。如在进腹时已损伤腹内脏器，应及时予以修复。

（4）促进切口的良好愈合：在关腹时完整对合腹壁各层组织，必要时应加做切口的减张缝合，并避免将腹腔引流管从切口引出。

（5）带“T”形管或“U”形管病人的再手术时切口管道的处理：原则上在手术消毒时，一并给予消毒“T”形管或“U”形管，可剪去腹壁外多余的管道，并更换无菌夹夹闭管腔。进腹后可循着引流管寻找胆管。

4.胆道手术常用切口 右上腹经腹直肌切口、右上腹旁正中切口、右肋缘下斜切口、右上腹“┘”形切口、上腹部“人”字形切口等（图28-1）。

图28-1　常用的胆道手术切口

①正中切开；②右旁正中切开；③肋弓下切开；④角状切开；⑤波状切开